SURAT IJIN PEMBUATAN PERAHU

Hal : PERMOHONAN
Kepada Yth.
Administrator Pelabuhan Gresik
Di
Gresik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................
Umur : Tuban, .................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Palang RT. ……… RW. ………. Kec. Palang Kab. Tuban

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Sah Bandar Propinsi Jawa Timur di
Surabaya. Untuk dapatnya saya dilayani Surat Pas sebagai kelengkapan Administrasi usaha kami.
Sebagaimana bahan pertimbangan saya lampirkan surat-surat berikut :
1. Surat Keterangan Pembuatan Perahu
2. Surat Keterangan Hak Milik
3. Surat Keterangan Pengedakn
4. Foto copy KTP
5.
6.

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak Kepala Sah Bandar atas bantuan dan
kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih.

Palang, ……………………..
Hormat saya,
Pemohon

………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN PALANG
KANTOR KEPALA DESA PALANG
Jl. Raya Gresik No. 102 Palang-Tuban 62391 Telp (0356) 329262
 SURAT KETERANGAN TANDA HAK MILIK
Nomor : 523.411/ /414.204.19/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Palang Kecamatan Palang Kabupaten Tuban
menerangkan bahwa :
Nama : ............................................................................
Umur : Tuban, .................................................................
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Palang RT. ……… RW. ………. Kec. Palang Kab. Tuban
Adalah pemilik sebuah perahu dengan nama, data-data dan ukuran sebagai berikut :
Nama Perahu : .............................................................................
Panjang : .............................................................................
Dalam : .............................................................................
Bahan : .............................................................................
Peletakkan Lunas : .............................................................................
Diserahkan pada : .............................................................................

Demikian Surat Ketarangan Tanda Milik ini kami buat dengan sebanarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palang, ……………………….

Mengetahui,
Camat Palang Kepala Desa Palang

…………………………. ………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN PALANG
KANTOR KEPALA DESA PALANG
Jl. Raya Gresik No. 102 Palang-Tuban 62391 Telp (0356) 329262

SURAT KETERANGAN PEMBUATAN BODY PERAHU

(SURAT PACAK PERAHU)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................
Umur : Tuban, .................................................................
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Palang RT. ……… RW. ………. Kec. Palang Kab. Tuban
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya telah menyelesaikan pembuatan perahu dengan dari
bahan kayu jati dan kayu campuran dengan nama :
Dan menyerahkan kepada pemiliknya :
Nama : ............................................................................
Umur : Tuban, .................................................................
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Palang RT. ……… RW. ………. Kec. Palang Kab. Tuban
Perahu tersebut dikerjakan di Desa Palang Kecamatan Palang Kabupaten Tuban dan
mengenai keterangan atas perahu tersebut adalah :
Dikerjakan di : .............................................................................
Peletakkan Lunas : .............................................................................
Diserahkan : .............................................................................
Panjang : .............................................................................
Lebar : .............................................................................
Dalam : .............................................................................
Demikian Surat Ketarangan Pembuatan Body ini kami buat dengan sebanarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palang, ……………………….

Pemilik Perahu Kepala Tukang

…………………………. ………………………………

Mengetahui :

Camat Palang Kepala Desa Palang

…………………………. ………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN PALANG
KANTOR KEPALA DESA PALANG
Jl. Raya Gresik No. 102 Palang-Tuban 62391 Telp (0356) 329262

SURAT KETERANGAN PENGEDOKAN

Nomor : 523.411/ /414.204.19/2009

Dengan ini Kepala Desa Palang Kecamatan Palang Kabupaten Tuban menerangkan bahwa:
Nama Kapal : .............................................................................
 Nama Pemilik : .............................................................................
Alamat : Desa Palang RT. ……… RW. ………. Kec. Palang Kab. Tuban

Telah melakukan Pendekatan di Desa Palang pada tanggal ……………. s/d ………………

Demikian Surat Ketarangan pengedakan ini Kami buat dengan sebanarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palang, ……………………….

Pemilik Kepala Desa Palang

…………………………. ………………………………

SURAT KUASA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................
Umur : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Sebagai pemilik kapal motor nelayan
KM : .............................................................................
Tanda Selar : .............................................................................

2. Memberi Kuasa kepada :

Nama : .............................................................................
Umur : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Untuk mengurus dan menandatangai Pas Tahunan dan Gros Akte balik nama kapal kami.

3. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan terima kasih.

 Tuban, ………………………2009

Yang memberi kuasa

Yang diberi kuasa Pemilik

…………………………. ………………………………

Tuban,

Kepada
Yth. KEPALA BIDANG KELAIKLAUTAN KAPAL
KANTOR ADPEL TANJUNG PERAK SURABAYA
DI
SURABAYA

Perihal : Permohonan Pendaftaran Kapal dan Pas Tahunan

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Kapal dan Pas Tahunan kmi sebagai berikut :
Nama Kapal : ...........................................................
Isi Kotor (GT) : ...........................................................
Isi Bersih (NT) : ...........................................................
Pemilik : ...........................................................
Alamat : ...........................................................

Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

 Surat keterangan tukang
 Surat Keterangan Tanda Hak Milik
 Copy Surat Ukur
 Surat Kuasa bermaterai (Bila diwakilkan)
 Copy Pas Tahunan Sementara
 Copy Sertifikat Kelaikan Kapal Penangkap Ikan
 Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Demikian disampaikan atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
………………………….