TATA CARA PERMOHONAN BIBIT TANAMAN BPDASHL BRANTAS SAMPEAN

1. Mengajukan surat permohonan kepada Kepala BPDASHL Brantas Sampean, dengan

alamat : Kantor BPDASHL Brantas Sampean, JL. RM Mangundiprojo No. 1 Buduran
Sidoarjo 61252, Telp. / Fax : 031-99034969, email :
persemaianpermanen@gmail.com
2. Surat permohonan ditandatangani oleh :
a) Perorangan : RT/RW/Kepala Desa
b) Kelompok tani/Ormas/LSM : RT/RW/Kepala Desa dan atau diketahui oleh
penyuluh kehutanan setempat
c) Instansi/Perguruan tinggi /Sekolah : Kepala instansi /Perguruan Tinggi/Sekolah
3. Surat permohonan WAJIB mencantumkan dan melampirkan hal-hal sebagai berikut :
a) Perorangan /Kelompok Tani/LSM :
1. Foto copy KTP
2. Peta desa yang dilegalisir oleh pemerintah desa setempat dan/ atau SPT PBB
3. Tujuan permohonan bantuan bibit
4. Jumlah dan jenis bibit yang dibutuhkan
5. Luas (ha) dan letak calon lokasi penanaman (desa/kelurahan, kecamatan,
kabupaten/kota, koordinat lokasi)
6. Nama dan nomer HP yang bisa dihubungi
b) Instansi/Perguruan Tinggi/Sekolah
1. Tujuan permohonan bantuan bibit
2. Jumlah dan jenis yang dibutuhkan
3. Luas (ha) dan letak calon lokasi penanaman (desa/kelurahan, kecamatan,
kabupaten/kota, koordinat lokasi)
4. Nama dan nomer HP yang bisa dihubungi
4. Pemohon dapat mengambil bibit setelah mendapat konfirmasi dari kantor BPDAS HL
Brantas Sampean.
5. Pemohon melakukan konfirmasi jumlah dan waktu pengambilan minimal 2 hari
sebelumnya dengan menghubungi CP di masing-masing persemaian.
PP Mojokerto (Betha Yoni : 0856 409 459 29)
PP Jember (Danny : 0852 304 815 96)

Pengambilan bibit menjadi tanggung jawab pemohon dan dapat dilakukan di

Persemaian Permanen Mojokerto yang terletak di Desa Kemlagi, Kecamatan Kemlagi,
Kabupaten Mojokerto dan Persemaian Permanen Jember di Desa Karangpring,
Kecamatan Sukorambi, Kabupaten Jember pada jam kerja (07.00 – 16.00).
 KOP SURAT
LOGO LEMBAGA/INSTANSI/KELOMPOK

…………………………, ………………………..2019

Yth.Kepala BPDASHL Brantas Sampean

Di Sidoarjo

Yang bertanda-tangan di bawah ini, kami :

Nama : …………………………………………………………………………..…………
Jabatan : …………………………………………………………………………..…………
Alamat : …………………………………………………………………………..…………
Telp./HP : …………………………………………………………………………..…………
bermaksud mengajukan permohonan bantuan bibit sebanyak ……………….. batang dengan
rincian jenis sebagai berikut:

Jumlah Jumlah
No. Jenis Bibit No. Jenis Bibit
(batang) (batang)

JUMLAH
Bibit tersebut akan kami pergunakan untuk kegiatan: penghijauan
lingkungan/penanaman di lahan milik/penanaman di kanan kiri jalan/penanaman di kanan kiri
sungai*). Adapun letak dan luas calon lokasi penanaman adalah :
Desa/Kelurahan : ……………………………….. Letak Koordinat : ……………. LS …….………. BT
Kecamatan : …………………………..…….. Luas : ………………..….……….. (ha)
Kabupaten/Kota : ………………………………..
Guna melengkapi permohonan ini, berikut kami lampirkan:
1. Foto Kopi KTP sebanyak 1 (satu) buah
2. Peta Lokasi Penanaman

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kebijakan Bapak diucapkan banyak
terima-kasih.

Kepala Lembaga/Instansi/Kelompok*) Pemohon,

(……………………………………..) (……………………………………..)

Mengetahui,
Penyuluh Kehutanan

(……………………………………..)

*)
Coret yang tidak perlu
JENIS BIBIT PRODUKSI PERSEMAIAN PERMANEN MOJOKERTO
BPDASHL BRANTAS SAMPEAN TAHUN 2019

NO. JENIS BIBIT JUMLAH

1 Sengon 850,000
2 Jati 40,000
3 Akasia auriculiformis 50,000
4 Trembesi 35,000
5 Mahoni 60,000
6 Glodokan Tiang 2,000
7 Gmelina 7,000
8 Spathodea 5,000
9 Tabebuia 5,000
10 Johar 1,000
11 Nangka 50,000
12 Durian 30,000
13 Alpukat 2,500
14 Sukun 25,000
15 Petai 20,000
16 Rambutan 17,000
17 Bambu 5,000
18 Kelor 12,000
19 Asem 5,000
20 Kelengkeng 30,000
21 Sirsat 150,000
22 Jambu Merah 80,000
23 Matoa 15,000
24 Sawo Manila 3,500
JUMLAH 1,500,000