PROSEDUR PERMOHONAN BIBIT GRATIS

PERSEMAIAN PERMANEN MOJOKERTO

1. Mengajukan surat permohonan kepada Kepala BPDASHL Brantas Sampean, dengan

alamat : Kantor BPDASHL Brantas Sampean, JL. RM Mangundiprojo No. 1 Buduran
Sidoarjo 61252, Telp./Fax : 031-99034969, email : persemaianpermanen@gmail.com
2. Surat permohonan ditandatangani oleh:
a) Perorangan : RT/RW/Kepala Desa:
b) Kelompok tani/Ormas/LSM : RT/RW/Kepala Desa dan atau diketahui oleh
penyuluh kehutanan setempat
c) Instansi/Perguruan tinggi /Sekolah : Kepala instansi /Perguruan Tinggi/Sekolah
3. Surat permohonan WAJIB mencantumkan dan melampirkan hal-hal sebagai berikut :
a) Foto copy KTP pemohon
b) Peta lokasi tanam yang berupa peta desa yang dilegalisir oleh pemerintah desa
setempat dan/ atau SPT PBB,
c) Tujuan permohonan bantuan bibit,
d) Jumlah dan jenis bibit yang dibutuhkan,
e) Luas (ha) dan letak calon lokasi penanaman (desa/kelurahan, kecamatan,
kabupaten/kota, koordinat lokasi),
f) Nama dan nomer HP yang bisa dihubungi
4. Pemohon dapat mengambil bibit setelah mendapat konfirmasi dari kantor BPDASHL
Brantas Sampean.
5. Pemohon melakukan konfirmasi jumlah dan waktu pengambilan minimal 2 hari
sebelumnya dengan menghubungi CP Persemaian Permanen Mojokerto (Lukman :
0856 4812 7489 atau Vivi : 0818 0421 7322)

Pengambilan bibit menjadi tanggung jawab pemohon dan dapat dilakukan di Persemaian
Permanen Mojokerto yang terletak di Desa Kemlagi Kecamatan Kemlagi Kabupaten
Mojokerto pada jam kerja (07.30 – 16.00).
Contoh surat
…………………………, ………………………..2021

Yth. Kepala BPDASHL Brantas Sampean

Di Sidoarjo

Yang bertanda-tangan di bawah ini, kami:

Nama : …………………………………………………………………………..…………
Jabatan : …………………………………………………………………………..…………
Alamat : …………………………………………………………………………..…………
Telp./HP : …………………………………………………………………………..…………

bermaksud mengajukan permohonan bantuan bibit sebanyak ……………….. batang dengan rincian jenis
sebagai berikut:
Jumlah Jumlah
No. Jenis Bibit No. Jenis Bibit
(batang) (batang)

JUMLAH

Bibit tersebut akan kami pergunakan untuk kegiatan: penghijauan lingkungan/penanaman di

lahan milik/penanaman di kanan kiri jalan/penanaman di kanan kiri sungai *). Adapun letak dan luas
calon lokasi penanaman adalah:
Desa/Kelurahan : ………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………..
Letak Koordinat : …………..……. LS …….…………. BT
Luas : ……………………………………….. (ha)
Guna melengkapi permohonan ini, berikut kami lampirkan:
1. Foto Kopi KTP sebanyak 1 (satu) buah
2. Peta Lokasi Penanaman

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kebijakan Bapak diucapkan banyak terima-
kasih.

Mengetahui
Kepala Desa/Kepala Kelurahan*) Pemohon,

(……………………………………..) (……………………………………..)

Pendamping/Penyuluh Kehutanan,

(……………………………………..)
 JENIS DAN JUMLAH BIBIT PERSEMAIAN PERMANEN MOJOKERTO TAHUN 2021

No. JENIS BIBIT JUMLAH

1. Sengon 220.000
2. Jati 30.000
3. Akasia 40.000
4. Mahoni 25.000
5. Trembesi 35.000
6. Balsa 7.000
7. Kayu Putih 8.000
8. Glodokan Tiang 15.000
9. Alpokat 15.000
10. Kelengkeng 50.000
11. Sirsat 50.000
12. Jambu Biji 34.750
13. Durian 25.000
14. Sukun 10.000
15. Nangka 45.000
16. Petai 30.000
17. Matoa 25.000
18. Kelor 20.000
19. Rambutan 20.000
20. Tabebuya 30.000
21. Kopi 6.250
22. Jengkol 7.000
23. Kaliandra 2.000
JUMLAH 750.000