3.

Riwayat kesehatam :
Dalam 3 bulan terakhir apakah anak pernah menderita penyakit berikut ini,
Ya berapa kali dan apakah saat ini sedang menderita penyakit tersebut :
Penyakit Kurang
ISPA Diare Demam Muntah2 Diphteri Bronkitis DBD Tiphus
Nama/ kulit Gizi
No Penyaki T
t YA Tdk Ya Tdk Ya d Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
k
Kelas IVA
1. √ √ √ √
2. √ √
3. √
4. √
5. √ √ √ √
6. √ √
7 √ √
8 √
9 √ √
10 √ √
11 √ √
12 √ √
13 √ √ √
14 √
15 √ √
16
17 √
18 √
19 √ √ √
20 √ √
21 √ √
22 √ √
23
24 √ √ √
25 √ √
26 √ √
27 √
28 √
1
Jumlah 9 17 7 19 8 6 20 0 26 26 26 2 24 0 26 3 23
8
6
30,
34,5 65,5 26,9 73,1 9, 23,8 100 100 100 7,6 92,4 100 11, 88,
Presentase 7 76,9 - - - -
% % % % 2 % % % % 9 % % 5 5%
%
%
Kelas IVB
1. √ √ √
2. √ √
3. √ √ √
4. √ √
5.
6. √ √
7 √
8 √
9 √ √
10 √ √ √
11 √ √ √
12
13
14 √
15
16
17
18 √ √
19 √ √ √
20
21 √ √ √
22 √
23 √
24
25 √ √
26 √ √
27 √ √ √
28
2
Jumlah 12 16 9 19 6 7 21 4 24 0 28 0 28 0 28 0 28 2 26
2
7
7,1
42,8 57,2 32,1 67,9 21, 8, 14,2 85,8 100 100 100 100 92,
Presentasi 25% 75% - - - 0 4
% % % % 4% 6 8% % % % % % 8%
%
%
 Penjari Gangguan Keadaan
Tajam Buta Otitis Lidah Keadaan
ngan Kotoran Telinga Pendengar Gigi Kotor Gusi
Penglihatan Warna Media Kotor Gigi
Kesehat an Sehat
No an Ya
Anak Ya Td
Ya Tdk Ya Tdk L Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk K S Tdk Ya
Sekola C L P k
h i Sb Sl
Kelas IVA
1. √ √ √ √ √ √ √ √ √
2. √ √ √ √ √ √ √ √ √
3. √ √ √ √ √ √ √ √ √
4. √ √ √ √ √ √ √ √ √
5. √ √ √ √ √ √ √ √ √
6. √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 √ √ √ √ √ √ √ √ √
16 √ √ √ √ √ √ √ √ √
17 √ √ √ √ √ √ √ √ √
18 √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 √ √ √ √ √ √ √ √ √
20 √ √ √ √ √ √ √ √ √
21 √ √ √ √ √ √ √ √ √
22 √ √ √ √ √ √ √ √ √
23 √ √ √ √ √ √ √ √ √
24 √ √ √ √ √ √ √ √ √
25 √ √ √ √ √ √ √ √ √
26 √ √ √ √ √ √ √ √ √
27 √ √ √ √ √ √ √ √ √
28 √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
Jumlah 28 28 0 2 1 5 28 28 8 20 26 2 22 1 5 28
0
7
100 1 7, 4. 78 3, 10
100 21.7 100 100 28, 71,4 92, 7,1 17,8
Presentase - . 1 3 ,5 6 0
% % % % % 6% % 8% % %
4 % % % % %
%
1. √ √ √
2. √ √
3. √ √ √
4. √
5.
6. √ √
7 √
8 √
9 √ √
10 √ √ √
11 √ √
12
13
14 √
15
16
17
18 √ √
19 √ √ √
20
21 √ √ √
22 √
23 √
24
25 √ √
26 √ √
27 √ √ √
28
Jumlah 12 16 9 19 6 22 7 21 4 24 0 28 0 28 0 28 0 28
14,
42, 57,2 32, 67,9 78,6 25 85,8 100 100 100 10
Presentasi 21,4% 75% 28 - - - 0
8% % 1% % % % % % % % 0%
%
 Penjari Kebersihan Mandi per Keramas Sikat gigi Sarapan Keluarga Keluarga
ngan Kuku hari perminggu perhari Pagi Perokok Sakit
Keseha
No tan
Anak Be Tdk 1x 2x 3x 1x 2x >2x 1x 2x 3x Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Sekola
h
Kelas IVA
1. √ √ √ √ √ √ √
2. √ √ √ √ √ √ √
3. √ √ √ √ √ √ √
4. √ √ √ √ √ √ √
5. √ √ √ √ √ √ √
6. √ √ √ √ √ √ √
7 √ √ √ √ √ √ √
8 √ √ √ √ √ √ √
9 √ √ √ √ √ √ √
10 √ √ √ √ √ √ √
11 √ √ √ √ √ √ √
12 √ √ √ √ √ √ √
13 √ √ √ √ √ √ √
14 √ √ √ √ √ √ √
15 √ √ √ √ √ √ √
16 √ √ √ √ √ √ √
17 √ √ √ √ √ √ √
18 √ √ √ √ √ √ √
19 √ √ √ √ √ √ √
20 √ √ √ √ √ √ √
21 √ √ √ √ √ √ √
22 √ √ √ √ √ √ √
23 √ √ √ √ √ √ √
24 √ √ √ √ √ √ √
25 √ √ √ √ √ √ √
26 √ √ √ √ √ √ √
27 √ √ √ √ √ √ √
28 √ √ √ √ √ √ √
Jumlah 7 21 1 24 3 6 11 11 3 22 3 17 11 20 8 7 21
3.
10.
25 6 85. 21. 39. 39.3 10. 78, 10. 60.
Presentase 75% 7 39.3% 71.4% 28.6% 25% 75%
% 7% 4% 3% % 7% 6% 7% 7%
% %

1. √ √ √
2. √ √
3. √ √ √
4. √
5.
6. √ √
7 √
8 √
9 √ √
10 √ √ √
11 √ √
12
13
14 √
15
16
17
18 √ √
19 √ √ √
20
21 √ √ √
22 √
23 √
24
25 √ √
26 √ √
27 √ √ √
28
Jumlah 12 16 9 19 6 22 7 21 4 24 0 28 0 28
32 14,
42, 57,2 21, 25 100
Presentasi ,1 67,9% 78,6% 75% 28 85,8% - 100% -
8% % 4% % %
% %