PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

KECAMATAN TAMPAHAN
KEPALA DESA TANGGABATU BARAT

Tanggabatu barat,rabu, 07 Oktober 2020

Nomor : /UD /2005/2020 Kepada Yth:

Lampiran : -
Sifat : Biasa 1. BPD
Perihal : Undangan 2. Perangkat Desa tanggabatu barat
3. Lembaga Kemasyarakatan Desa
4. Tokoh Masyarakat

Ui :_____________________
di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, tahap persiapan Pengangkatan Perangkat Desa Tanggabatu Barat
Kecamatan Tampahan akan segera dimulai, maka untuk tertib administrasi dan pelaksanaan
Pengangkatan Perangkat Desa tersebut, perlu dilakukan pembentukan Tim Penjaringan dan Penyaringan
Perangkat Desa.
Sehubungan dengan pembentukan Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa, kami
mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari : Jumat
Tanggal : 09 Oktober 2020
Pukul : 14.00 Wib
Tempat : Kantor Kepala Desa
Acara : Rapat Pembentukan Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa
Mengingat pembentukan Tim tersebut merupakan unsur penting dalam tahap persiapan, maka
kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak diperwakilkan.
Demikian undangan ini disampaikan untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Tanggabatu Barat,07 Oktober 2020

KEPALA DESA

RUMBAYA TAMPUBOLON

Tembusan:
1. Bupati Toba Samosir (sebagai laporan);
2. Kepala BPM-PD Kab. Toba Samosir;
3. Camat Tampahan.
 DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal : Jumat,09 Oktober 2020

Kegiatan : Rapat Pembentukan Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa
Tanggabatu
Barat Kecamatan Tampahan Kabupaten Toba Tahun 2020.
Pukul : 14.00 Wib
Tempat : Kantor Desa Tanggabatu Barat

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
10. 10
. ……………
11. 11
. ……………
12. 12
. ……………
13. 13
. ……………
14. 14
. ……………
15. 15
. ……………
16. 16
. ……………
17. 17
. ……………
18. 18
. ……………
19. 19
. ……………
20. 20
. ……………

Tanggabatu Barat. 09 Oktober 2020

KEPALA DESA

RUMBAYA TAMPUBOLON
 NOTULEN
RAPAT PEMBENTUKAN TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN
PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT KECAMATAN TAMPAHAN
Hari : Jumat
Tanggal : 09 Oktober 2020
Pukul : 14.00 Wib
Tempat : Kantor Kepala Desa
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Kepala Desa Tanggabatu Barat Kecamatan Tampahan dan dihadiri oleh anggota Badan
Permusyawaratan Desa, Kepala Desa, Perangkat Desa, Tokoh Masyarakat, dan Lembaga Kemasyarakatan Desa.

B. SUSUNAN ACARA RAPAT

Rapat dilaksanakan dengan susunan acara sebagai berikut:
1. Pembukaan oleh Kepala Desa Tanggabatu barat KecamatanTampahan
2. Pandangan BPDTanggabatubarat Kecamatan Tampahan perihal tahap persiapan Pengangkatan Perangkat Desa;
3. Pandangan tokoh masyarakat dan Lembaga Kemasyarakatan Desa;
4. Penutup oleh Kepala Desa Tanggabatu barat Kecamatan Tampahan

C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

1. Kepala Desa membuka rapat pada pukul 14.00 WIB dan mempersilahkan kepada Peserta rapat untuk memberikan
pandangan tentang Tahap Persiapan PengangkatanPerangkat Desa;
2. BPD, Perangkat Desa, Kelembagaan Desa, dan Tokoh Masyarakat menyampaikan kesediaan dan kesiapannya
memfasilitasi proses PengangkatanPerangkat Desa Tahun 2018.sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa
mengintervensi kewenangan Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa;
3. Para peserta rapat bersedia melaksanakan pendataan penduduk desa yang memenuhi persyaratan sebagai Perangkat
Desa;
4. Para peserta rapat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat menyangkut informasi seputar
Tahapan PengangkatanPerangkat Desa dan turut membantu dan pelaksanaannya;
5. Selanjutnya Kepala Desa membuka kesempatan kepada peserta rapat, untuk menyampaikan usulan tentang tata cara
pembentukan Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa;
6. Berdasarkan usulan tata cara pembentukan Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa, dapat disimpulkan
bahwa:
a. pembentukan dilakukan secara musyawarah, atau melalui voting;
b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Tim Penjaringan dan Penyaringan
Perangkat Desa;
c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dicalonkan menjadi Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat
Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam Tim.
7. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan Tim Penjaringan dan Penyaringan adalah sebagai berikut:
a. Ketua : SARDI TAMPUBOLON
b. Sekretaris : ADELINA HUTAGAALUNG
c. Anggota : SRI REJEKI OKTAP HUTAGALUNG
d. Anggota : HUSOR RAJAGUKGUK
e. Anggota : DARMA MARPAUNG
8. Pada akhir rapat, Kepala Desa meminta kepada Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa untuk segera
menyusun dan mengumumkan Tahapan PengangkatanPerangkat Desa, melakukan pendaftaran bakal calon serta
kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam rangka pelaksanaan tahapan.

D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saatpelaksanaan rapat Pembentukan Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat
Desa Tanggabatu Barat Kecamata Tampahan , untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggabatu barat , 09 Oktober 2020

Pimpinan Rapat Notulis

RUMBAYA TAMPUBOLON DARMA MARPAUNG

 BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN
TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA
Nomor : /2005.-BA/2020
Pada hari ini Jumat Tanggal sembilan Oktober Tahun Dua ribu dua puluh pukul Empat belas wib, Kami
yang bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan Rapat Pembentukan Tim Penjaringan dan Penyaringan
Perangkat Desa Tanggabatu Barat, yang dihadiri oleh BPD, Kepala Desa, Perangkat Desa, Tokoh Masyarakat, dan
para pengurus Lembaga Kemasyarakatan Desa sebagaimana daftar hadir terlampir.
Hasil rapat antara lain sebagai berikut:
1. Kepala Desa membentuk Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa dalam forum rapat ini dengan
komposisi tim terdiri dari unsur BPD, Perangkat Desa, unsur lembaga kemasyarakatan desa, dan tokoh
masyarakat;
2. Peserta bersedia memfasilitasi proses Pengangkatan Perangkat Desa Tahun 2020 sesuai dengan kewenangan
dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa;
3. Para unsur BPD, Perangkat Desa, lembaga kemasyarakatan desa, dan tokoh masyarakat, baik yang tergabung
dalam tim, maupun yang tidak, bersedia melaksanakan pendataan penduduk desa yang memenuhi persyaratan
sebagai Bakal Calon;
4. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat menyangkut
informasi seputar tahapan PengangkatanPerangkat Desa dan turut membantu persiapan dan pelaksanaannya;
5. Berdasarkan usulan tata cara pembentukan Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa, dapat
disimpulkan bahwa:
a. pembentukan dilakukan secara musyawarah, atau melalui voting;
b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Tim Penjaringan dan
Penyaringan Perangkat Desa;
c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dicalonkan menjadi Tim Penjaringan dan Penyaringan
Perangkat Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam tim.
6. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan Tim Pengangkatan Perangkat Desa adalah sebagai
berikut:
a. Ketua : Sardi Tampubolon
b. Sekretaris : Adelina Hutagalung
c. Anggota : Husor Rajagukguk
d. Anggota : Sri Rejeki O.Hutagalung
e. Anggota : Darma Marpaung
:
7. Pada akhir rapat, Kepala Desa meminta kepada Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa untuk segera
menyusun dan mengumumkan tahapan PengangkatanPerangkat Desa, melakukakan penyaringan bakal calon
serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam rangka pelaksanaan tahapan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang
tak terpisahkan dari Dokumen PengangkatanPerangkat Desa Tahun 2020

Kepala Desa Tanggabatu Barat Peserta Rapat

RUMBAYA TAMPUBOLON SARDI TAMPUBOLON

EDWARD TAMPUBOLON

ANGGIAT TAMPUBOLON

HUSOR RAJAGUKGUK

JAKA JONI TAMPUBOLON

 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
KECAMATAN TAMPAHAN
KEPALA DESA TANGGABATU BARAT

KEPUTUSAN KEPALA DESA TANGGABATU BARAT

KECAMATAN TAMPAHAN
Nomor: 26 /Kep. 2005/2020
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA TANGGABATU BARAT

Menimbang: a. bahwa berdasarkan Ketentuan Pasal 4 ayat (1) Peraturan Bupati Toba Samosir
Nomor 35 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengangkatan Dan Pemberhentian
Perangkat Desa, untuk pencalonan dan pengangkatanPerangkat Desa, Kepala
Desa membentuk Tim Penjaringan dan Penyaringan yang terdiri dari unsur
perangkat desa, BPD, pengurus lembaga kemasyarakatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a di atas, maka pembentukan Tim
Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1998 tentang Pembentukan Kabupaten

Daerah Tingkat II Toba Samosir dan Kabupaten Daerah Tingkat II Mandailing
Natal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 188,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3794);
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4438);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5657);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5717);
 7. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa Yang Bersumber Dari
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5558) sebagaimana telah diubah beberapa kali ,terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 8 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun
2014 tentang Dana Desa Yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5864);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi
Dan Tata Kerja Pemerintah Desa.
10. Peraturan Bupati Toba Samosir Nomor 30 Tahun 2016 tentangPedoman Pembentukan
Struktur Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa;Peraturan
11. BupatiKabupaten Toba Samosir Nomor 35 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengangkatan
Dan Pemberhentian Perangkat Desa;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA TANGGABATU BARAT TENTANG PEMBENTUKAN

TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA.
KESATU : PembentukanTim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa dengan susunan tim
sebagaimana tercantum pada lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tugas, wewenang dan Tanggung Jawab Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa
adalah sebagai berikut:
A. Tugas
1. merencanakan, mengoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi, dan
mengendalikan semua tahapan pelaksanaanpenjaringandan penyaringan;
2. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan sekurang-kurangnya 2 (dua)
orang dalam setiap jabatan;
3. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaanpenjaringandan penyaringan.
B. Kewajiban
1. bersifat mandiri dan tidak memihak;
2. mengupayakan penjaringan dan penyaringan agar berjalan tertib, lancar dan aman;
3. menyampaikan laporan setiap tahapan pelaksanaan tugas kepada Kepala Desa.

KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan pada saat persiapan, pelaksanaan dan pertanggungjawaban
PengangkatanPerangkat Desa dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Tanggabatu BaratTahun Anggaran 2018
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan di dalamnya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tanggabatu Barat

pada tanggal 09 Oktober 2020
KEPALA DESA

(RUMBAYA TAMPUBOLON)
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada:
1. Bupati Toba Samosir
2. Kepala BPM-PD Kab. Toba Samosir
3. Camat Tanggabatu Barat
4. Ketua BPD Tanggabatu Barat
5. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA TANGGABATU BARAT
NOMOR : /Kep. 2005/2020
TANGGAL :
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENJARINGAN DAN
PENYARINGAN PERANGKAT DESA

SUSUNAN TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

TANGGABATU BARAT
KECAMATAN TAMPAHAN

No. Nama Jabatan dalam Tim

1. SARDI TAMPUBOLON Ketua

2. ADELINA HUTAGALUNG Sekretaris
3. HUSOR RAJAGUKGUK Anggota
4. SRI REJEKI O.HUTAGALUNG Anggota
5. DARMA MARPAUNG Anggota

KEPALA DESA TANGGABATU BARAT

RUMBAYA TAMPUBOLON
 TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT
DESA TANGGABATU BARAT
KECAMATAN TAMPAHAN
KABUPATEN TOBA SAMOSIR

, Tanggabatu Barat,10 Oktober 2020

Nomor : 01/2005/Tim. /2020 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) eks 1. Kepala Desa Tanggabatu Barat
Sifat : penting 2. Ketua BPD Tanggabatu Barat
Perihal : Undangan 3. Anggota Tim Penjaringan dan
Penyaringan Perangkat Desa
di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan diktum Kedua Keputusan Kepala Desa
Tanggabatu Barat tanggal 09 Oktober 2020 tentang Pembentukan Tim Penjaringan dan Penyaringan
Perangkat Desa, bahwa tugas Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa diantaranya adalah
menyusun jadwal kegiatan PengangkatanPerangkat Desa.

Dalam rangka pelaksanaan tugas tersebut, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir
pada:
Hari : Senin
Tanggal : 12 Oktober 2020
Pukul : 12.00 Wib
Tempat : Kantor Kepala Desa
Acara : Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Penjaringan dan PenyaringanPerangkat
Desa

Mengingat pentingnya tugas tersebut, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri dan
menyampaikan saran serta pandangannya pada acara rapat tersebut.
Demikian disampaikan untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
.

TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT

DESA TANGGABATU BARAT
KETUA,

SARDI TAMPUBOLON

Tembusan:
1. Bupati Toba Samosir (sebagai bahan laporan);
2. Kepala BPM-PD Kab. Toba Samosir;
3. Camat Tampahan
 DAFTAR HADIR PESERTA
RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PENJARINGAN DAN
PENYARINGANPERANGKATDESA

Hari : Senin
Tanggal : 12 Oktober 2020
Pukul : 12.00 Wib
Tempat : Kantor Kepala Desa

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

(1) (2) (3) (4)

1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
10. 10
. ……………
11. 11. ……………
12. 12
. ……………
13. 13. ……………
14. 14
. ……………
15. 15. ……………
16. 16
. ……………
17. 17. ……………
18. 18
. ……………
19. 19. ……………
20. 20
. ……………
21. 21. ……………
 NOTULEN
RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PENJARINGAN DAN
PENYARINGANPERANGKAT DESA

Hari : Selasa
Tanggal : 12 Oktober 2020
Pukul : 12.00 Wib
Tempat : Kantor Kepalasa

A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa, turut dihadiri
oleh Kepala Desa, Ketua BPD dan Anggota (Tiga) orang Anggota Tim Penjaringan dan
Penyaringan Perangkat Desa atau 100 % (Seratus persen) dari jumlah seluruh Anggota Tim
Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa.
B. SUSUNAN ACARA RAPAT
Susunan acara rapat sebagai berikut:
1. Pembukaan oleh Ketua Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa;
2. Sambutan Kepala Desa Tanggabatu Barat
3. Sambutan Ketua BPD Tangabatu Barat
4. Pembacaan draft Jadwal Kegiatan Penjaringan dan PenyaringanPerangkat Desa;
5. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal Kegiatan Penjaringan dan
PenyaringanPerangkat Desa;
6. Penetapan Jadwal Kegiatan Penjaringan dan PenyaringanPerangkat Desa;
7. Penutup oleh Ketua Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa.
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
1. Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikansupaya TIM penjaring dan penyaringan
Perangkat Desa bekerja semaksimal mungkin
2. Ketua BPD dalam sambutannya menyampaikan supaya Tim penjaring dan penyaringan
perangkat Desa dalam melaksanakan tugasnya sesuai dengan perundang; undangan
3. Sekretaris Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa membacakan draft Jadwal Kegiatan
Penjaringan dan PenyaringanPerangkat Desa;
4. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal Kegiatan Penjaringan dan
PenyaringanPerangkat Desa, adalah sebagai berikut:
a. Tim penjaringan dan penyaringan perangkat Desa bekerja semaksimal mungkin
b. Dalam melaksanakan tugas Tim harus tepat waktu
c. Apabila ada masalah dikonsultasikan kepada Kepala Desa dan BPD.
d. Dalam melaksanakan tugas Tim harus jujur dan tegas.
5. Setelah saran dan pandangan tersebut ditampung, maka draft Jadwal direvisi, kemudian Ketua
Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa menetapkan Jadwal Kegiatan Penjaringan dan
PenyaringanPerangkat Desa dengan mempedomani ketentuan yang ditetapkan oleh Bupati Toba
Samosir;
6. Wakil Ketua Tim Penjaringan dan Penyaringan Kepala Desa membacakan Tahapan Penjaringan
dan Penyaringan Perangkat Desa;
7. Ketua Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa menyampaikan bahwa Tahapan
Penjaringan dan PenyaringanPerangkat Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi
strategis dan secara lisan melalui para Kepala Dusun serta tokoh masyarakat;
8. Sebelum menutup rapat, Ketua Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa mohon kepada
Kepala Desa dan Ketua BPD untuk difasilitasi dalam mensosialisasikan rencana
penyelenggaraan Penjaringan dan PenyaringanPerangkat Desa.

D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saatpelaksanaan Rapat Pembahasan Tahapan Penjaringan
dan Penyaringan Perangkat Desa Tanggabatu Barat Kecamatan Tampahan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tanggabatu Barat,12 Oktober 2020

Pimpinan Rapat

SARDI TAMPUBOLON ADELINA HUTAGALUNG

 BERITA ACARA HASIL RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PENJARINGAN
DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA
Nomor: 02/2005-BA/2020

Pada hari ini,Seenin tanggal duabeias bulan Oktober Tahun Dua ribu duapuluh pukul Duabelas WIB,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua dan Anggota Tim Penjaringan dan Penyaringan
Perangkat Desa Tanggabatu Barat Kecamatan Tampahan telah melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal
Kegiatan Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa Tanggabatu Barat Kecamatan Tampahan yang
dihadiri oleh Kepala Desa Tanggabatu Barat dan Ketua/Anggota BPD Tanggabatu Barat Kecamatan
Tampahan sebagaimana daftar hadir terlampir.
Hasil rapat antara lain sebagai berikut:
1. Draft Jadwal Kegiatan atau Tahapan Penjaringan dan PenyaringanPerangkat Desa adalah
sebagaimana terlampir;
2. Kepala Desa menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Penjaringan dan Penyaringan
Perangkat Desa, yaitu sesuai dengan tahapan yang telah disepakati agar terlaksana sesuai jadwal.
3. Ketua BPD menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Penjaringan dan Penyaringan
Perangkat Desa, yaitu semua pengumuman yang berbaur dengan Tim penjaringan mohon
ditempelkan di setiap dusun.
4. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Tahapan Penjaringan dan PenyaringanPerangkat Desa,
adalah sebagai berikut:
a. Sebagai Tim penjaringan dan penyaringan kita harus utamakan kerja sama
b. Jangan sampai terlambat diwaktu yang ditentukan
c. .......................................................................................................................................;

5. Ketua Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa, setelah mendengarkan saran dan
pandangan tersebut, menetapkan Tahapan Penjaringan dan PenyaringanPerangkat Desa
sebagaimana terlampir.
6. Ketua Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa menyampaikan bahwa Tahapan
Penjaringan dan PenyaringanPerangkat Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi
strategis dan secara lisan melalui para Kepala Dusun serta tokoh masyarakat.
7. Ketua Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa mohon kepada Kepala Desa dan Ketua
BPD untuk memfasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Penjaringan dan
Penyaringan Perangkat Desa.
8. Kepala Desa dan Ketua BPD menyatakan kesediaannya untuk memberi fasilitasi sebagaimana yang
dimohon oleh Ketua Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Penyusunan Jadwal
Kegiatan Penjaringan dan PenyaringanPerangkat Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Penjaringan dan PenyaringanPerangkat Desa Tahun
2020.

TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT

KECAMATAN TAMPAHAN
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Sardi Tampubolon Ketua ......................................
2. Adelina Hutagalung Sekretaris ......................................
3. Husor Rajagukguk Anggota ......................................
4. Sri Rejeki O,Hutagalung Anggota ......................................
5. Darma Marpaung Anggota ......................................

Mengetahui,

Kepala Desa Tanggabatu Barat Ketua BPD Tanggabatu Barat

RUMBAYA TAMPUBOLON SARDI TAMPUBOLON

 TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT
KECAMATAN TAMPAHAN
KABUPATEN TOBA SAMOSIR

PENGUMUMAN TAHAPAN PENGANGKATANPERANGKAT DESA

Nomor: 04/2005- Tim./2020

Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa Tanggabatu Barat Kecamatan Tampahan
Tahun 2020 , setelah melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Penjaringan dan
PenyaringanPerangkat Desa pada tanggal 12 Oktober 2020, turut dihadiri oleh Kepala Desa dan Ketua
Badan Permusyawaratan Desa Tanggabatu Barat. Kecamatan Tampahan dengan ini mengumumkan
Tahapan Penjaringan dan PenyaringanPerangkat Desa, sebagai berikut:

No. Kegiatan Jlh. Hari Keterangan

1 2 3 4
Pengumuman dan pendaftaran bakal
1. Paling lama7 (tujuh) Hari
calon
2. Penambahan waktu pendaftaran
* Perpanjangan pertama Paling lama 5(lima) Hari
* Perpanjangan kedua Paling lama 5(lima)Hari
3. Seleksi administrasi Paling lama 7 (tujuh) Hari
4. Penetapan calon 1(satu) Hari
Laporan tim dengan berita acara hasil
5. Paling lama 3 (tiga) Hari
seleksi kepada Kepala Desa
Konsultasi Kepala Desa kepada
6. Paling lama3 (tiga) Hari
Camat
7. Rekomendasi Camat Paling lama 5 (lima)Hari
8. Pelantikan
Nb:Perangkat Desa yang dijaring
Kepala Dusun I,Kepala Dusun
II,Kepala Dusun III

...dst

Tanggabatu Barat, 12 Oktober 2020

TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

PERANGKAT DESA
KETUA,

SARDI TAMPUBOLON
 TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT
KECAMATAN TAMPAHAN
KABUPATEN TOBA SAMOSIR

PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

Nomor: 04/2005- Tim./2020

Mempedomani Peraturan Daerah Toba Samosir Nomor 04 Tahun 2016 tentang Tata Cara
Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa Pasal 7 ayat (1) dijelaskan bahwa “Pengumuman dan
pendaftaran bakal calon Perangkat Desa dilaksanakan paling lama 7 (tujuh) hari”dengan ini
mengumumkan Pelaksanaan Pendaftaran Bakal Calon Perangkat DesaTanggabatu Barat Kecamatan
Tampahan telah kami laksanakan perpanjangan mulai tanggal 26 Oktober s/d 04 November 2020 maka
akan kami perpanjang lagi mulai:
Hari : Kamis s/d Rabu
Tanggal : 05 November s.d 11 November 2020
Tempat : Kantor Kepala Desa

Persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Perangkat Desa, adalah sebagai berikut:
a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta pemerintah;
c. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Umum dan atau sederajat yang dibuktikan dengan
ijazah dan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) asli yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang;
d. Surat permohonan menjadi perangkat desa yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel
atau bermaterai cukup;
e. Berumur paling rendah 20 (dua puluh) tahun sampai dengan 42 (empat puluh dua) tahun;
f. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Dokter Pemerintah;
g. Penduduk desa setempat dan terdaftar sebagai penduduk serta bertempat tinggal tetap di desa yang
bersangkutan, sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun terakhir dengan tidak terputus putus yang
dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk(KTP) dan Kartu Keluarga (KK); dan
h. Surat keterangan bebas narkotika dan obat-obatan terlarang yang dikeluarkan Rumah Sakit
Pemerintah.
i. Calon Kepala Dusun, selain harus memenuhi persyaratan juga harus bertempat tinggal di dusun
yang bersangkutan
j. Anggota BPD yang mencalonkan diri menjadi perangkat desa, selain harus memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus mengundurkan diri dari anggota BPD.
k. Bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS), Pegawai Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha
Milik Daerah (BUMD), Tentara Negara Indonesia(TNI), dan Polisi Republik Indonesia (POLRI)
selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus mendapat izin
tertulis dari atasannya.

Tata cara pendaftaran bakal calon Perangkat Desa adalah sebagai berikut:
1. bakal calon Perangkat Desa mengajukan surat permohonan pendaftaran pencalonan Perangkat
Desakepada Tim Penjaringan dan Penyaringan dibubuhi materai cukup (rangkap 4);
2. bakal calon memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. pelaksanaan pengumuman dan pendaftaran bakal calon Perangkat Desapaling lama 7 (tujuh) hari.
4. Apabila sampai dengan berakhirnya masa pendaftaran belum ada bakal calon, maka penutupan
pendaftaran dapat diperpanjang paling lama 2 (dua) kali dari masa perpanjangan masing-masing 5
(lima) hari.
5. Apabila sampai batas waktubelum ada yang mendaftar, maka Tim Penjaringan dan Penyaringan
perangkat desa melaporkannya kepada Kepala Desa.
6. Apabila bakal calon perangkat desa tidak ada, maka Kepala Desa dengan Persetujuan BPD
membubarkan Tim Penjaringan dan Penyaringan perangkat desa dan melaporkannya kepada Bupati
melalui Camat untuk mendapatkan pertimbangan.

Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat Desa Tanggabatu Barat
Kecamatan Tampahan oleh Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa Tanggabatu Barat
Kecamatan TampahanTahun 2018

Tanggabatu Barat,27 Oktober 2020

Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa Tanggabatu Barat
Ketua,

SARDI TAMPUBOLON
 Kepada
Yth. Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat
Desa ...........................Kecamatan ...............................

di
Tempat

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN PERANGKAT DESA

Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa

Nomor ......../.......-/20.... tanggal ................................ 20..., dengan ini saya sampaikan bahwa
saya:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat Rumah :
Jabatan Yang Dilamar :
dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Perangkat Desa .....................................
Kecamatan ........................................

Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:

No. Nama Persyaratan Jumlah
1. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap
Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
2. Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan 4 rangkap
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah
3. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap
4. Surat permohonan menjadi perangkat desa 4 rangkap
5. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon 4 rangkap
Perangkat desadan rohani yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
Sehat jasmani
6. 4 rangkap
Dokter Pemerintah;
Surat keterangan bebas narkotika dan obat-obatan terlarang yang
7 4 rangkap
dikeluarkan Rumah Sakit Pemerintah
8 Daftar Riwayat Hidup Calon Perangkat Desa 4 rangkap
Surat Permohonan Izin Pencalonan Perangkat dari Instansi Calon
9. 4 rangkap
Perangkat Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil
10. Photo copy kartu tanda penduduk/KK/ dan akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap
11. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Perangkat Desa ...................................

TTD& materai

.......................................................................
 cheklist
PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

a. Nama Bakal Calon :.............................................................................................................

b. Tempat, Tanggal Lahir :.............................................................................................................
c. Alamat Tempat Tinggal :.............................................................................................................
.............................................................................................................
d. Jabatan Yang Dilamar :.............................................................................................................

Keterangan

No. Nama Persyaratan Jumlah Lengkap Sah/

/Tidak Tidak
Lengkap Sah
1. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap
Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia
2. 4 rangkap
Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia
serta Pemerintah

3. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap

4. Surat permohonan menjadi perangkat desa 4 rangkap

Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai
5. 4 rangkap
Calon Perangkat desa

Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan surat

6. keterangan dari Dokter Pemerintah; 4 rangkap

Surat keterangan bebas narkotika dan obat-obatan terlarang

7. 4 rangkap
yang dikeluarkan Rumah Sakit Pemerintah

8. Daftar Riwayat Hidup Calon Perangkat Desa 4 rangkap

Surat Permohonan Izin Pencalonan Perangkat dari Instansi
9. 4 rangkap
Calon Perangkat Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil
10. Photo copy kartu tanda penduduk/KK/ dan akta kelahiran 4 rangkap
dilegalisir
11. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap

......................................., ............................. 20...

Catatan: Disesuaikan dengan ketentuan
yang berlaku. Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat
Desa ...........................
Petugas Pendaftaran,

tanda tangan

NAMA LENGKAP
 SURAT PERMOHONAN
MENJADI CALON PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ...........................................
b. Jenis Kelamin : ......................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : ...........................
d. Pendidikan Terakhir :....................
e. Alamat Tempat Tinggal : ......................
f. Jabatan yang dilamar : ......................
..................................................................................................
Sebagai bakal calon Perangkat Desa dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya
bersediamenjadi calon Perangkat Desa ............................................... Kecamatan .....................................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Perangkat Desa.

.........................................., ..............................20....

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Perangkat Desa ...........................................

tanda tangan & materai

NAMA LENGKAP
 SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................
d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................
....................................................................
f. Jabatan Yang Dilamar : ....................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan
agama yang saya anut yaitu ...............................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Perangkat Desa.

.........................................., ..............................20....

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Perangkat Desa ...........................................

tanda tangan & materai

NAMA LENGKAP
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR
NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................
d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................
....................................................................
f. Jabatan Yang dilamar : ....................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat

Desa .............................. Kecamatan ................................. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta Pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Perangkat Desa.

.........................................., ..............................20....

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Perangkat Desa ...........................................
Kecamatan .........................................

tanda tangan & materai

NAMA LENGKAP
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON PERANGKAT DESA ......................
KECAMATAN .......................

1. Nama :
...................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir :
...................................................................
3. Alamat Tempat Tinggal :
...................................................................
4. Jenis Kelamin :
...................................................................
5. Agama :
...................................................................
6. Status Perkawinan :
a. belum/sudah/pernah kawin
b. nama istri/suami*) : 1) ........................................*)
2) ........................................*)
3) ........................................*)
c. jumlah anak ............................ orang
7. Pekerjaan : ...................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
d. ..............................................................
e. ..............................................................
f. ..............................................................
9. Pengalaman Organisasi : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
10. Pengalaman Pekerjaan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
11. Lain-Lain : ...................................................................
...................................................................
...................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Perangkat Desa.

.........................................................., ..............................20....
Bakal Calon Perangkat Desa ...........................................

tanda tangan & materai

NAMA LENGKAP
 Kepada
Yth. (Kepala Instansi)
di
Tempat

Berdasarkan Pasal 3 ayat (4)Peraturan Bupati Toba Samosir Nomor 35 Tahun 2016 tentang
Tata Cara Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa berbunyi: “Bagi PNS, Pegawai Badan
Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Republik
Indonesia, selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus mendapat izin
tertulis dari atasannya”. Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagai
Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah, Tentara Negara
Indonesia, dan Polisi Republik Indonesia(pilih salah satu), dengan ini saya mohon kiranya Bapak/Ibu
Kepala/Komandan/Direktur (pilih salah satu) .................................... untuk memberikan izin tertulis
terkait pencalonan saya dalam PengangkatanPerangkat Desa ...................... Kecamatan.......................
Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai
tanggal ..................... 20.... s.d ..................... 20...., Saya mohon izin tersebut dapat diberikan sebelum
waktu pendaftaran berakhir.
Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan, terima kasih atas perkenan Bapak/Ibu.
................................., .................................... 20....

tanda tangan

NAMA LENGKAP

Tembusan,:
1. Bupati Toba Samosir;
2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Toba Samosir;
3. Inspektorat Pengawasan Kabupaten Toba samosir
4. Kadis PPKKD Kabupaten Toba samosir
5. Ketua BPD ........................................ .;
6. Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa .....................................

TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT

 KECAMATAN TAMPAHAN
KABUPATEN TOBA

BERITA ACARA PENERIMAAN PENDAFTARAN

BAKAL CALON PERANGKAT DESA
Nomor . 05 /-BA//2020
Pada hari ini, Kamis tanggal dua belas bulan Nopember. Tahun dua ribu dua puluh, kami yang
bertanda tangan dibawah ini Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa telah selesai menerima
pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa.
Proses pendaftaran dilakukan mulai tanggal lima belas Oktober s.d sebelas Nopember 2020
Kecamatan Tampahan Kabupaten Toba .
Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Bakal Calon Perangkat Desa yang mendaftar adalah
sebagai berikut:

1. Nama : Ramadani Simaremare

Tempat, tanggal lahir : Tanggabatu,3 Oktober 1992
Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kriten
Jabatan Yang Dilamar : Kepala Dusun I
2. Nama : Benny Ricky Ryan Hidayat Simanjuntak
Tempat, tanggal lahir : Tanggabatu,18 April 1998
Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Jabatan Yang Dilamar : Kepala Dusun II
3. Nama : Daniel Tampubolon
Tempat, tanggal lahir : Berastagi,6 Juli 2000
Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Jabatan Yang Dilamar : Kepala Dusun II
4. Nama : Pantas Tampubolon
Tempat, tanggal lahir : Tanggabatu,6 September 1985
Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Jabatan Yang Dilamar : Kepala Dusun III

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi
bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen PengangkatanPerangkat Desa.

TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT

KECAMATAN TAMPAHAN
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Sardi Tampubolon Ketua ......................................

2. Adelina Hutagalung Sekretaris ......................................
3. Sri Rejeki Oktap Hutagalung Anggota ......................................
4. Husor Rajagukguk Anggota ......................................
5. Darma Marpaung Anggota ......................................

TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT

 KECAMATAN TAMPAHAN
KABUPATEN TOBA

Tanggabatu Barat, 17 November 2020

Nomor : 06/2005/Tim/2020 Kepada

Lampiran : -
Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Tanggabatu Barat
Perihal : Laporan Akhir Pelaksanaan Kecamatan Tampahan
Penjaringan dan Penyaringan
Perangkat Desa di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, bahwa dengan telah selesainya tahapan penjaringan

dan penyaringan Perangkat Desa Tanggabatu Barat Kecamatan Tampahan dengan ini
kami sampaikan Laporan Akhir pelaksanaan kegiatan penjaringan dan penyaringan
perangkat desa, Sudah kami laksanakan penempelan pengumuman pendaftaran sejak
Tanggal 15 Oktober 2020 sampai 11 November 2020, perpajangan 2x5 hari yaitu
Tangagal 26 Oktober-04 November 2020 dan Tanggal 05 – 11 November 2020 , tetapi
sampai akhir waktu pendaftaran tutup, ada masyarakat yang mendaftarkan dirinya
menjadi Perangkat Desa berjumlah 4 (empat) orang.

Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

Ketua,

SARDI TAMPUBOLON
 TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT
KECAMATAN TAMPAHAN
KABUPATEN TOBA SAMOSIR

BERITA ACARA PENYARINGAN (PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS

PERSYARATAN
BAKAL CALON PERANGKAT DESA)
Nomor : /2005-BA/ TIM/ 2020
Pada hari ini,Jumat tanggal tigabelas bulan Nopember Tahun dua ribu dua puluh, kami yang
bertanda tangan dibawah ini Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa telah menyelesaikan
Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Perangkat Desa yang dilaksanakan mulai
tanggal tiga belas s.denam belas dengan hasil sebagai berikut:
i. Bakal Calon Yang Mendaftar :
No. Jabatan Nama Keterangan
I Kepala Dusun I 1.Ramadani Simaremare
2.
II. Kepala Dusun II 1. Benny Risky R.H. Simanjuntak
2. Daniel Tampubolon
Kepala Dusun III 1. Pantas Tampubolon
2.

Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan,
selanjutnya akan menyampaikan hasil penjaringan dan Penyaringan Calon Perangkat Desa yang telah
memenuhi persyaratan kepada Kepala Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi
bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa.

PANITIA PEMILIHAN PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT

KECAMATAN TAMPAHAN

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Sardi Tampubolon Ketua ......................................

2. Adelina Hutagalung Sekretaris ......................................

3. Sri Rejeki O. Hutagalung Anggota ......................................

4. Husor Rajagukguk Anggota ......................................

5. Darma Marpaung Anggota ......................................

 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DESA TANGGABATU BARA
KECAMATAN TAMPAHAN

Tanggabatu Barat., Nopember 2020

Nomor : / 2005-Pem/2020 Kepada

Lampiran : 1 (Satu) berkas
Sifat : penting Yth. Camat Tampahan
Perihal : Mohon Pertimbangan Dan
Rekomendasi Pengangkatan di –
Perangkat Desa Tempat

Menindaklanjuti maksud Peraturan Daerah Toba Samosir Nomor 04 Tahun 2016

tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa, Pasal 9 ayat (2) ”
Berita acara hasil seleksi disampaikan Kepala Desa kepada Camat untuk mendapatkan
rekomendasi dari Camat tentang rencana pengangkatan Perangkat Desa” dengan ini
disampaikan Bakal Calon Perangkat Desa Tanggabatu Barat untuk mohon pertimbangan
dan Rekomendasi.
Diinformasikan kepada Bapak bahwa proses pengangkatan Perangkat Desa yang
telah dilaksanakan telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, dimana proses tersebut berjalan lancar dan tertib sehingga hasilnya dapat
dipertangungjawabkan.
Demikian surat ini disampaikan dan mohon arahan lebih lanjut.

KEPALA DESA TANGGABATU BARAT

RUMBAYA TAMPUBOLON

Tembusan:
1. Bupati Toba
2. Kepala BPM-PD Kab. Toba
3. Ketua BPD Tanggabatu Barat
 LAMPIRAN SURAT KEPALA DESA TANGGABATU BARAT
NOMOR : /Kep. 2005/ 2020
TANGGAL :
PERIHAL : Mohon Pertimbangan Dan Rekomendasi
Pengangkatan Perangkat Desa ( Kadus )

DAFTAR PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT KECAMATAN TAMPAHAN

No. Jabatan Nama Keterangan

I Kepala Dusun I 1. Ramadani Simaremare

2.

II. Kepala Dusun II 1. Benny Risky R.H.Simanjuntak

2. Daniel Tampubolon

III. Kepala Dusun III 1. Pantas Tampubolon

2.

KEPALA DESA TANGGABATU BARAT

RUMBAYA TAMPUBOLON
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
KANTOR CAMAT .........................
Alamat Sekretariat: Jl. ..............................
Telp........................... Fax.................. Kode Pos

………, …………….201..

Nomor : ………/ /………./201… Kepada Yth :

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) set- Kepala Desa………….
Perihal : Rekomendasi Pengangkatan
Perangkat Desa di -
………….

Menindaklanjuti surat Saudara Nomor…………………………

tanggal…………. Perihal……………… diberitahukan sebagai berikut :
1. menindaklanjuti Peraturan Bupati Toba Samosir Nomor 35Tahun 2016 tentang
Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat DesaPasal 11 ayat (3)
“Rekomendasi yang diberikan camat berupa persetujuan atau penolakan berdasarkan
persyaratan yang ditentukan”
2. telah dilakukan verifikasi dan evaluasi terhadap prosedur Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa yang Saudara konsultasikan untuk jabatan
tersebut pada lampiran surat ini.
3. Selanjutnya calon tersebut pada urutan pertama dapat diprioritaskan untuk
diproses lebih lanjut sebagai Perangkat Desa sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Demikian disampaikan untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terimakasih.

CAMAT…………….

…………………………………….
PANGKAT
NIP.……………………

Tembusan :
1. Bupati/Wakil Bupati Toba Samosir (sebagai laporan)
2. Kepala BPM-PD Kabupaten Toba Samosir
 LAMPIRAN SURAT CAMAT .........................................
NOMOR : /Kep. ......../ 20....
TANGGAL :
PERIHAL : REKOMENDASI PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

DAFTAR PERANGKAT DESA ................................, KECAMATAN..........

No. Jabatan Nama Keterangan

I Sekretaris Desa 1. ..................................................

2. ..................................................

II. Kepala Seksi........... 1. ..................................................

2. ..................................................

III. Kepala Seksi........... 1. ..................................................

2. ..................................................

IV. Kepala Seksi........... 1. ..................................................

2. ..................................................

V. Kepala Urusan ........... 1. ..................................................

2. ..................................................

VI. Kepala Urusan ........... 1. ..................................................

2. ..................................................

VII. Kepala Urusan ........... 1. ..................................................

2. ..................................................

VIII. Kepala Dusun(..... nama dusun....) 1. ..................................................

2. ..................................................

IX. dst (..... nama dusun....) 1. ..................................................

2. ..................................................

CAMAT.........................

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
KECAMATAN TAMPAHAN
KEPALA DESA TANGGABATU BARAT
KEPUTUSAN KEPALA DESA TANGGABATU BARAT
KECAMATAN TAMPAHAN
Nomor: 26 /Kep. / 2005/2020
TENTANG
PENGANGKATAN PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT, KECAMATAN TAMPAHAN
KABUPATEN TOBA SAMOSIR

KEPALA DESA,
Membaca : Surat Camat Tampahan Nomor 140/399/Tapem/2020 tanggal 26 Nopember perihal
Rekomendasi Pengangkatan Perangkat Desa

Menimbang : a. bahwa dengan dilaksanakannya penjaringan dan penyaringan perangkat desa

Tanggabatu Barat, kecamatan Tampahan perlu dilakukan Pengangkatan
Perangkat Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1998 tentang Pembentukan Kabupaten

Daerah Tingkat II Toba Samosir dan Kabupaten Daerah Tingkat II Mandailing
Natal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 188,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3794);
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4438);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
PemerintahanDaerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5717);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa Yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5558) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan
 Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa Yang Bersumber Dari
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 88, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5694);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan
Produk Hukum Daerah;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2014
tentang Pedoman Teknis Peraturan Desa;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Perangkat Desa;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 113 Tahun 2014
tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 114 Tahun 2014
tentang Pedoman Pembangunan Desa;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang Pengangkatan
dan Pemberhentian Perangkat Desa;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 tentang Susunan
Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa.
15. Peraturan Bupati Toba Samosir Nomor 30 Tahun 2016 tentangPedoman
Pembentukan Struktur Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa; Peraturan
16.Peraturan Daerah Kabupaten Toba Samosir Nomor 04 Tahun 2016 tentang tata
cara Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa.

Memperhatikan : Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian berkas persyaratan bakal calon perangkat desa
Nomor 470/03/Verifikasi/XI/2020.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA TANGGABATU BARAT TENTANG
PENGANGKATAN PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT
KECAMATAN TAMPAHAN KABUPATEN TOBA SAMOSIR.

KESATU : Perangkat Desa yang diangkat, sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan
ini.
KEDUA : Perangkat Desa diberikan Tunjangan Penghasilan Aparat Desa serta tunjangan
lainnya sesuai kemampuan keuangan daerah dan kemampuan keuangan desa.
KETIGA : Perangkat Desa adalah unsur Pembantu Kepala Desa yang bertugas dan
bertanggungjawab menyelenggarakan urusan dalam Bidang Pemerintahan, Bidang
Pembangunan, Bidang Pembinaan Kemasyarakatan, dan Bidang Pemberdayaan
Masyarakat sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tanggabatu Barat

pada tanggal : 28 Desember 2020

KEPALA DESA TANGGABATU BARAT

RUMBAYA TAMPUBOLON

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1.Bupati Toba Samosir.
2. Kepala Dinas PPKKD Kab.Toba Samosir.
3. Kepala Badan PM-PD Kab.Toba Samosir.
4. Camat Tampahan
5. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA TANGGABATU BARAT
NOMOR : TAHUN 2020
TANGGAL : 28 TAHUN 2020
TENTANG : PENGANGKATAN PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT KECAMATAN TAMPAHAN KABUPATEN TOBA

DAFTAR PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT KECAMATAN TAMPAHAN KABUPATEN TOBA

JENIS
NO. JABATAN NAMA TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN ALAMAT KET
KELAMIN
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Sekretaris Desa
2. Kepala Urusan……………
3. Kepala Urusan……………
4. Kepala Urusan……………
5. Kepala Seksi……………
6. Kepala Seksi……………
7. Kepala Seksi……………
8. Kepala Dusun……………
9. Kepala Dusun……………
10 Kepala Dusun……………
….dst……………

KEPALA DESA………….

……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DESA TANGGABATU BARAT
KECAMATAN TAMPAHAN

Tanggabatu Barat, 23 Desember 2020

Nomor : 005/ / -Pem/2020 Kepada

Lampiran : -
Sifat : Biasa Yth. 1. Ketua BPD
Perihal : Undangan Pelantikan 2. Sekretaris/Perangkat Desa
3. Perangkat Desa terpilih
4. Pemuka Agama
5. Tim Penjaringan dan Penyaringan
perangkat Desa.

di –
Tempat

Sehubungan dengan telah ditetapkannya Keputusan Kepala Desa Nomor 26 Tahun 2020
tentang Pengangkatan Perangkat Desa Tanggabatu Barat Kecamatan Tampahan maka perlu
dilaksanakan pelantikan (pengambilan sumpah/janji) terhadap Perangkat Desa terpilih.
Bersama ini Saudara diundang untuk menghadiri acara pelantikan (pengambilan sumpah/janji)
yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Senin, 28 Desmber 2020
Pukul : 10.00 WIB
Tempat : Kantor Kepala Desa
Khusus kepada Perangkat Desa yang akan dilantik, agar memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
a. Memakai Pakaian Putih Hitam
b. Mengingat keterbatasan tempat, maka kepada Perangkat Desa yang dilantik hanya diperbolehkan
didampingi oleh keluarga/kerabat maksimal 1(satu) Orang

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab, terimakasih.

KEPALA DESA TANGGABATU BARAT

RUMBAYA TAMPUBOLN

Tembusan:
1.Camat Tampahan
 DAFTAR HADIR PELANTIKANPERANGKAT DESA

Hari : Senin
Tanggal : 28 Desember 2020
Pukul : 10.00 Wib
Tempat : Kantor Kepala Desa Tanggabatu Barat

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

(1) (2) (3) (4)

1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11
11.
. ……………
12. 12.
……………
13
13.
. ……………
14. 14.
……………
15
15.
. ……………
16. 16.

17. 17
.
18. 18

1
19.
9.

20. . 20

Tanggabatu Barat, 28 Desember 2020

KEPALA DESA
 RUMBAYA TAMPUBOLON

TERTIB ACARA PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI DAN PELANTIKAN

PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT KECAMATAN TAMPAHAN KABUPATEN TOBA
TANGGAL 28 BULAN DESEMBER TAHUN 2020

No. KEGIATAN PELAKSANA

1. Do’a Pembukaan Rohaniawan

2. Laporan Perangkat Desa yang akan dilantik Perangkat Desa yang akan
dilantik
(Perangkat Desa yang akan dilantik mengambil
tempat)

3. Pembacaan surat Keputusan Kepala Desa tentang Perangkat Desa

Pengangkatan Perangkat Desa

4. Pengambilan Sumpah/janji oleh Kepala Desa,  Perangkat Desa yang akan

(kepada Rohaniawan diminta untuk dilantik.
mendampingi yang akan dilantik saat diambil  Rohaniawan
sumpah/janji)

5. Penandatanganan Berita Acara Pengambilan  Perangkat Desa yang

Sumpah/Janji (Perangkat Desa dipersilahkan dilantik
maju/diperwakilkan)  Rohaniawan
 Kepala Desa

6. Pelantikan oleh Kepala Desa yang dilanjutkan Kepala Desa

dengan Penandatanganan Naskah Pelantikan

7. Bimbingan dan Arahan Kepala Desa Kepala Desa

(Hadirin dipersilahkan duduk)

(hadirin dimohon berdiri)

8. Laporan Perangkat Desa yang dilantik. Perangkat Desa yang dilantik

9. Do’a penutup Rohaniawan

10. Pengambilan Sumpah/Janji dan Pelantikan

Selesai, dilanjutkan dengan ucapan selamat oleh
Kepala Desa beserta undangan
 TATACARA LAPORAN PERANGKAT DESA SAAT PELANTIKAN

I. LAPORAN PEMBUKAAN
1. MAJU (MENYESUAIKAN)
2. PENGHORMATAN
3. LAPOR “PELAKSANAAN PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI DAN PELANTIKAN
PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT, DI KECAMATAN TAMPAHAN
SIAP DIMULAI”
4. DIJAWAB SESUAI INSTUKSI
5. KEMBALI KE TEMPAT

II. LAPORAN PENUTUPAN

1. MAJU (MENYESUAIKAN)
2. PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI DAN PELANTIKAN TELAH SELESAI “LAPORAN
SELESAI”
3. DIJAWAB SESUAI INSTRUKSI
4. HORMAT
5. KEMBALI KE TEMPAT

BERITA ACARA PELANTIKAN/PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI

 NOMOR : 27/Kep 2005 /2020

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh delapan Bulan Desember tahun dua ribu dua puluh, Saya
Kepala Desa Tanggabatu Barat dengan ini mengambil sumpah/janji jabatan Saudara tersebut pada
lampiran Berita Acara ini sebagai Perangkat Desa Tanggabatu Barat,Kecamatan Tampahan
Kabupaten Toba , sesuai dengan Keputusan Kepala Desa Nomor 26 Tahun 2020 tanggal 28 Desember
2020

Dengan cara Agama Kristen telah berjanji/sumpah sebagai berikut :

DEMI TUHAN SAYA BERJANJI”. BAHWA SAYA/ AKAN MEMENUHI KEWAJIBAN SAYA/
SEBAGAI PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT/ DENGAN SEBAIK-BAIKNYA/ SEJUJUR-
JUJURNYA, DAN SEADIL-ADILNYA/; BAHWA SAYA/ AKAN SELALU TAAT/ DALAM
MENGAMALKAN DAN MEMPERTAHANKAN/ PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA/; DAN
BAHWA SAYA/ AKAN MENEGAKKAN KEHIDUPAN DEMOKRASI/ DAN UNDANG-UNDANG
DASAR 1945 SEBAGAI KONSTITUSI NEGARA/ SERTA MELAKSANAKAN/ SEGALA
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN/ YANG BERLAKU BAGI DESA,/ DAERAH/ DAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA”.

TANGABATU BARAT 28 DESEMBER 2020

YANG DIAMBIL SUMPAH/JANJI PEJABAT YANG MENGAMBIL SUMPAH/JANJI.

PERWAKILAN PERANGKAT DESA KEPALA DESA TANGGABATU BARAAT

(PANTAS TAMPUBOLON) (RUMBAYA TAMPUBOLON)

ROHANIAWAN PENDAMPING

(Gr JEPRI C SAMOSIR)

 LAMPIRAN BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JANJI PERANGKAT DESA
TANGGABATU BARAT KECAMATAN TAMPAHAN KABUPATEN
TOBA SAMOSIR
NOMOR :27/Kep 2005 /2020
TANGGAL :28 Desember 2020

No
Nama Jabatan Tanda Tangan
.
(1) (2) (3) (4)
1
1. Ramadani simare-mare Kepala Dusun I ……………
.
Benny Ricky Ryan Hidayat
2. Kepala Dusun II 2. ……………
Simanjuntak
3
3. Pantas Tampubolon Kepala Dusun III ……………
.
 NASKAH PELANTIKAN

DENGAN MEMANJATKAN PUJI SYUKUR KEHADIRAT TUHAN YANG MAHA ESA, ATAS
RAHMAT DAN KASIHNYA, MAKA PADA HARI INI,SENIN TANGGAL DUA PULUH DELAPAN
BULAN DESEMBER TAHUN DUA RIBU DUAPULUH SAYA KEPALA DESA TANGGABATU
BARAT DENGAN RESMI MELANTIK PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT KECAMATAN
TAMPAHAN KABUPATEN TOBA SAMOSIR,SESUAI DENGAN KEPUTUSAN KEPALA DESA
TANGGABATU BARAT NOMOR 26 TAHUN 2020 TANGGAL 28 DESEMBER

KAMI PERCAYA, BAHWA SAUDARA AKAN MELAKSANAKAN TUGAS DENGAN SEBAIK-

BAIKNYA, SESUAI DENGAN TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB YANG DIBERIKAN.

SEMOGA TUHAN MELIMPAHKAN BERKAT DAN KASIHNYA KEPADA SAUDARA, DALAM

MELAKSANAKAN TUGAS DAN PENGABDIAN PADA NEGARA, BANGSA, DAN MASYARAKAT.

TANGGABATU BARAT,28 DESEMBER 2020

KEPALA DESA TANGGABATU BARAT

(RUMBAYA TAMPUBOLON)

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

 KEPALA DESA TANGGABATU BARAT
KECAMATAN TAMPAHAN

PETIKAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA
NOMOR 27 TAHUN 2020
TENTANG
PENGANGKATAN PERANGKAT DESA TANGGABATU BARAT
KECAMATAN TAMPAHAN KABUPATEN TOBA

KEPALA DESA TANGGABATU BARAT

Membaca : dst;
Menimbang : dst;
Mengingat : dst.
Memperhatikan : dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu : Perangkat Desa, nomor urut : 07
Nama : RAMADANI SIMAREMARE
Tempat/Tanggal Lahir : Tanggabatu, 03 Oktober 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK
Alamat : Hutabagasan,Desa Tanggabatu Barat
Kecamatan Tampahan
Jabatan : Kepala Dusun I
Terhitung mulai tanggal : 28 Desember 2020
Kedua : dst;
Ketiga : dst;
Keempat : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tanggabatu Barat

pada tanggal : 28 Desember 2020

Pas photo KEPALA DESA TANGGABATU BARAT

4x6 cm

RUMBAYA TAMPUBOLON