…………………………, ………………………..

20……

Kepada Yth.
Kepala BPDASHL Brantas Sampean
Di SIDOARJO

Yang bertanda-tangan di bawah ini, Saya:

Nama : …………………………………………………………………………..…………
Alamat : …………………………………………………………………………..…………
Telp./HP : …………………………………………………………………………..…………
bermaksud mengajukan permohonan bantuan bibit sebanyak .......... batang dengan rincian
jenis sebagai berikut:
Jumlah Jumlah
No. Jenis Bibit No. Jenis Bibit
(Batang) (Batang)
1 Sengon btg 14 Kayu Putih btg
2 Alpukat btg 15 Matoa btg
3 Durian btg 16 Klengkeng btg
4 Sirsat btg 17 Jambu Biji btg
5 Nangka btg 18 Cemara btg
6 Petai btg 19 Jengkol btg
7 Balsa btg 20 Glodokan Tiang btg
8 Kopi btg 21 Asem btg
9 Gmelina btg 22 Lamtoro btg
10 Mahoni btg 23 Sukun btg
11 Tabebuya btg 24 Randu btg
12 Jati btg 25 Kaliandra btg
13 Trembesi btg Sub Total II btg
Sub Total I btg Total (Sub Total I + II ) btg

Bibit tersebut akan saya pergunakan untuk kegiatan: penghijauan lingkungan/penanaman di

lahan milik/penanaman di kanan kiri jalan/penanaman di kanan kiri sungai *). Adapun letak dan
luas calon lokasi penanaman adalah:
Desa/Kelurahan : ………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………..
Letak Koordinat : …………..……. LS …….…………. BT
Luas : ……………………………………….. (ha)
Guna melengkapi permohonan ini, berikut saya lampirkan:
1. Foto Kopi KTP sebanyak 1 (satu) buah
2. Peta Desa yang telah dilegalisir/SPPT PBB*) a.n. ……………………………………….
Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan kebijakan Bapak diucapkan banyak terima-kasih.

Mengetahui
Ketua RT/Ketua RW/Kepala Desa/ Pemohon,
Kepala Kelurahan*)

(……………………………………..) (……………………………………..)