Anda di halaman 1dari 1

KOP DESA/ KELURAHAN

SURAT KETERANGAN WALI NASAB


Nomor : 472.21 / / 403. 413.11 / 2020
Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kami Kepala Desa Prampelan kecamatan Karangrejo
Kabupaten Magetan Menerangkan bahwa :
Nama : …………………….
…………………….
Bin : …………………….
NIK : …………………….
…………………….
Tempat, Tanggal Lahir :
Warga Negara : INDONESIA
Agama : …………………
….
Pekerjaan : …………………
….
Tempat Tinggal : …………………
….
hubungan Wali/ Sebab : …………………
….
a. Bapak kandung l. Cucu paman sebapak seibu
b. Kakek ( Bapak dari bapak m. Cucu paman sebapak
c. Bapak dari kakek ( buyut ) n. Paman bapak sebapak seibu
d. Saudara laki-laki sebapak seibu o. Paman bapak sebapak
e. Saudara laki-laki sebapak p. Anak paman bapak sebapak seibu

f. Anak laki-laki saudara laki-laki sebapak seibu q. Anak paman bapak sebapak
g. Anak laki-laki saudara laki-laki sebapak r. Saudara laki-laki kandung kakek
h. Paman ( saudara laki-laki bapak sebapak seibu) s. Saudara laki-laki sebapak kakek
i. Paman sebapak ( saudara laki-laki bapak sebapak) t. Anak sebapak seibu saudara kandung kakek
j. Anak paman sebapak seibu u. Anak saudara laki-laki sebapak kakek
k. Anak paman sebapak

Orang tersebut diatas adalah benar-benar wali nikah yang mempunyai hubungan nasab yang syah selaku :
dari seorang wanita :
Nama : ……………………………….
Bin : ……………………………….
NIK : ……………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………….
Warga Negara : ……………………………….
Agama : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Tempat Tinggal : ……………………………….
DESA TAJI KEC. KARAS KAB. MAGETAN
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah jabatan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………… 2022
Wali Nikah Kepala Desa / LURAH

……………………………
Mengetahui,
Kepala KUA Kec.
……………

..........................

Anda mungkin juga menyukai