SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................
Tempat dan lahir : .............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Nomor KTP : ............................................................................................
Agama semula : ............................................................................................
Alamatrumah : ...........................................................................................
...........................................................................................

Menyatakan keinginan saya dengan ikhlas untuk melepaskan agama yang saya anut
sekarang, yaitu .......................... , dan selanjutnya saya memeluk agama .................
Keinginan ini didasarkan atas kesadaran sendiri tanpa paksaan oleh siapapun.
Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar, sehat lahir - batin dan semoga Allah
Subhanahu wata’ala memberikan ridha-Nya.
Yogyakarta ,..........................................H
........................................ M

Yang membuat pernyataan

Materai Rp 10.000

Rima Saputri

MENGETAHUI

Ketua RT …… Ketua RW …..

………………………………….. ………………………………..
 ´‫لا ا ˚سل‬ ¸ ‫ا ¸ ن ال‬
˚‫¸ع‬
¸¸ ‫ن‬ ˚‫دي‬¹
‫ل‬ ‫´د‬ ‫´ن‬
“Sesungguhnya agama )yang diridhai) di sisi Allah hanyalah Islam”

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………..
Tempat dan lahir : ………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………….
Agama semula : ………………………………………….
Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………………

Di hadapan Pembimbing, Bapak …………………………………………….., pada hari ini:

…………………………………… tanggal : ………………………………………………M , bertepatan
dengan tanggal...................................................H, dengan rasa syukur dan kesadaran
serta keikhlasan hati, saya menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya
meninggalkan agama yang saya anut dan menyatakan memeluk agama Islam.
Dengan mengharap ridha Allah Subhanahu Wata’ala, saya mengucapkan dua kalimat
syahadat:

‫ وأ´ أ´ ˚م´ م ˝دا´ ر ˚س˚ و˚ ل‬,‫إ¸ل لال‬ ‫أ´ ˚ش´ ه ˚د ا´ ˚ن إ¸ل‬

´
‫شه ن‬ ´‫آل ه‬
´ ˚
‫˚د‬
“Aku bersaksi bahwa tidak ada Tuhan selain Allah,
dan aku bersaksi bahwa Nabi Muhammad itu utusan Allah”
Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar, sehat lahir dan batin dan tanpa paksaan
siapapun.
Yogyakarta , H
M
Pembimbing Yang menyatakan

………………………………….. ……………………………..…..
 Mengetahui Saksi I Saksi II

………………………………….. …………..…………………….. ………………………………..

 ‫ن ٱل د’ي عند ّ ِلل ٱ س َٰل´م‬
‫ن ´ ٱ إ ِْل‬
“Sesungguhnya agama (yang diridhai) di sisi Allah hanyalah Islam

BERITA ACARA MASUK ISLAM

PELAKSANAAN
a. Hari : ......................... b. Tanggal : ..................................................................
c. Jam : ......................... d. Tempat : …………………………………………..

IDENTITAS PEMELUK
a. Nama : ..................................... g. Status dalam keluarga : ..........................
b. Tempat dan lahir : ..................................... h. Bangsa : ..........................
c. Jenis kelamin : ..................................... i. Agama semula : ..........................
d. Pendidikan : …………………………......... j. Jabatan sebelum Islam : ..........................
e. Pekerjaan : .................................... k. Latar belakang : ..........................
f. Alamat rumah : ............................................................................................................

IDENTITAS KELUARGA
1. BAPAK 2. IBU 3. SUAMI/ISTERI
a. Nama : …………………………………. …………………………………. ……………………………...
b. Umur : ……………....................... …………………………………. ………………………………
c. Agama : …………………………………. …………………………………. ………………………………
d. Pekerjaan : …………………………......... …………………………………. ……………………………..
e. Alamat rumah : …………………………………. …………………………………. ……………………………..
f. Nikah tahun : …………………………………. …………………………………. ..…………………………….
4. Famili : a. Islam ……. Orang b. Non Islam: ……. orang c. Lain-lain............orang

PEMBIMBING SAKSI I SAKSI II

a. Nama : ..................................... .................................... .................................
b. Umur : ……………....................... …………………………………. ………………………………
c. Agama : …………………………………. …………………………………. ………………………………
d. Pekerjaan : …………………………......... …………………………………. ……………………………..
e. Alamat rumah : …………………………………. …………………………………. ……………………………..
f. Nikah tahun : …………………………………. …………………………………. ..…………………………….

KETERANGAN LAIN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Yogyakarta , ......................................
.....................................

PEMBIMBING Yang menyatakan

SAKSI I
Foto 3x4
SAKSI II
.................................

Mengetahui
Takmir Masjid.........................................