AKTA NIKAH SIRI

Telah dilangsungkan akad nikah pada hari Kamis, 20 Juni 2019 pada pukul ………………….WIB.

I. SUAMI

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………….

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….
3. Warga Negara : ……………………………………………………………………………….
4. Agama : ……………………………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….
6. Alamat : ……………………………………………………………………………….
7. Status Pernikahan : ……………………………………………………………………………….
8. Nama Orang Tua Kandung :
Ayah : ……………………………………………………………………………….
Ibu : ……………………………………………………………………………….

II. ISTRI

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………….

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….
3. Warga Negara : ……………………………………………………………………………….
4. Agama : ……………………………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….
6. Alamat : ……………………………………………………………………………….
7. Status Pernikahan : ……………………………………………………………………………….
8. Nama Orang Tua Kandung :
Ayah : ……………………………………………………………………………….
Ibu : ……………………………………………………………………………….

III. WALI NIKAH

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………….

2. Status Wali (Nasab/Hakim) : ……………………………………………………………………………….

IV. SAKSI-SAKSI
1. SAKSI 1

2. SAKSI 2

Patianrowo, 20 Juni 2019

Wali Nikah

……………………………………………
 SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………….

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….
3. Agama : ……………………………………………………………………………….
4. Status Pernikahan : ……………………………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….
6. Alamat : ……………………………………………………………………………….

Menyatakan :

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………….

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….
3. Agama : ……………………………………………………………………………….
4. Status Pernikahan : ……………………………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….
6. Alamat : ……………………………………………………………………………….

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum syari’ah Islam pada tanggal 20 Juni 2019
dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian hari terdapat hal-hal
yang tidak diinginkan, maka saya bersedia diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku serta
tidak akan melibatkan pihak manapun.

Mempelai Pria, Wali Nikah,

…………………………………….. ………………………………………

Mempelai Wanita, Patianrowo, 20 Juni 2019

Yang Menyatakan,

……………………………………... ………………………………………
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing calon suami istri :

I. SUAMI

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………….

2. Umur : ……………………………………………………………………………….
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….
4. Agama : ……………………………………………………………………………….
5. Alamat : ……………………………………………………………………………….

II. ISTRI

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………….

2. Umur : ……………………………………………………………………………….
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….
4. Agama : ……………………………………………………………………………….
5. Alamat : ……………………………………………………………………………….

Pada hari ini ………………………………tanggal ……………………………………………………….betul telah melaksanakan Akdun

Nikah (ijab Kabul) secara sirri, sah menurut Agama Islam.

III. Bertindak sebagai WALI salah satu keluarga dari Pihak Calon Istri :

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………….

2. Umur : ……………………………………………………………………………….
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….
4. Agama : ……………………………………………………………………………….
5. Alamat : ……………………………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini, agar menjadi maklum apa adanya.

1. SUAMI : …………………………………

2. ISTRI : …………………………………

3. SAKSI 1 : …………………………………

4. SAKSI 2 : …………………………………

Wali Ayah, Mengetahui,

( ………………………………………….) ( ………………………………………….)