SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : LASIDI
TEMPAT/TGL LAHIR : WONOYOSO, 07-06-1970
UMUR : 47 TAHUN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
AGAMA : ISLAM
KEWARGANEGARAAN : WNI
ALAMAT : PERUM MM BLOCK K 4/34, RT 013 RW 007 DESA/KELURAHAN
UJUNG MENTENG KECAMATAN CAKUNG KAB/KOTA JAKARTA
TIMUR

Menyatakanbahwa :

NAMA : SOFI ROSMALA

TEMPAT/TGL LAHIR : CIANJUR, 05-06-1989
UMUR : 28 TAHUN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PEKERJAAN : MENGURUS RUMAH TANGGA
AGAMA : ISLAM
KEWARGANEGARAAN : WNI
ALAMAT : KP PASIR SIMPUR RT 004 RW 004 DESA/KELURAHAN
CIBARENGKOK KECAMATAN BOJONGPICUNG

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan
syariah Islam pada tanggal 01 Januari 2015 dengan keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika
dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan maka saya siap bertanggung
jawab dan bersedia diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku
serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

CIBARENGKOK, 1 Januari 2015

SAKSI I SAKSI II YANG MENYATAKAN

(Ahmad) (Saepuloh) (Lasidi)

DIKETAHUI,
KETUA RT 04/04

(Hj.Asep)