SURAT KETERANGAN NIKAH SIRRI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ka. Ur. Kes. Ra Desa ......... Kec. .............. Kab.
.................., menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seseorang dibawah ini :
Nama

Umur / Tgl. Lahir :

Agama

Pekerjaan

Alamat

Pada hari ini .. Tanggal telah melaksanakan Akad

Nikah Siri dengan seorang dibawah ini :
Nama

Umur / Tgl. Lahir :

Agama / Status

Pekerjaan

Alamat

Yang diwaleni oleh .. bernama :

dengan mas kawin dibayar kontan.
Demikian harap menjadikan maklum adanya.

................, ..
Suami

_____________

Istri

Wali

_____________

______________

Saksi I

_____________

Ka. Ur. Kes. Ra

Saksi II

_____________

________________