SURAT KETERANGAN NIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Kelurahan Karang Jaya Kecamatan Karang Jaya
Kabupaten Musi Rawas Utara dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar yang namanya tersebut diatas adalah suami sah dari seorang perempuan
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar yang namanya diatas adalah warga RT ...............
Kecamatan ................................................. Kabupaten ...............................................................
dan benar keduanya yang tersebut diatas telah menikah dengan sah sesuai dengan hukum islam.
Wali nikah :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
seperlunya.

.................................., ......................... 20
Suami Istri Mengetahui,
Lurah Karang Jaya

JOHAN EFENDI, SKM

(.....................................) (.....................................) NIP. 19720425 199403 1 004