PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

KECAMATAN BUKO SELATAN

DESA ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : …………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .
Jabatan : KEPALA DESA

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat Tgl.Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Suku dan Kewarganegaraan :
Alamat :

Bahwa yang bersangkutan menurut pengamatan kami BERKELAKUAN BAIK

dan tidak sedang terlibat sesuatu perkara tindak pidana dan organisasi
terlarang.

Demikian surat keterangan berkelakuan baik ini dibuat dengan benar dan
diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
perlunya.

……………………………, …………………
Kepala Desa

………………………………….