PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN BALEN
DESA .........................
A L A M A T : .............................. NO.............
.........................................

SURAT PERNYATAAN BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :
NIK :
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Kewarganegaraan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa rumah saya, dalam bantuan
program RTLH tersebut, meminta agar dibuatkan rumah Type Prototype (Rumah
Baru). Dengan alasan ..............

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Disetujui Oleh,
Kepala Desa ................... Yang Menyatakan

................................. .................................