Sampang, ....... Januari 2012 Kepada Yth. Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa ............. Kecamatan...................

Melalui Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa ............. Kecamatan ................... di................................. Dengan Hormat, Yang bertanda tangn dibawah ini kami : Nama : Tempat tanggal lahir : Agama : Kewargaan Negara : Alamat : Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat kiranya diterima sebagai bakal calon Kepala : Desa ................. Kecamatan .................. Kabupaten ................... Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Surat pernyataan bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa. 2. Surat pernyataan Setia dan Taat Kepada Pancasila dan Undang undang Dasar 1945. 3. Surat pernyataan tidak pernah terlibat langsung atau tidak langsung dalam kegiatan yang menghianati Pancasila dan Undang undang Dasar 1945. 4. Foto copy Ijazah : a. Sekolah Dasar b. Sekolah Menengah Pertama c. Sekolah Menengah Atas 5. Surat pernyataan Usia. 6. Surat keterangan Sehat Jasmani dan Rohani. 7. Surat keterangan Berkelakuan Baik. 8. Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara. 9. Surat pernyataan Mengenal Desanya dan dikenal masyarakat Desa. 10. Surat pernyataan tidak dicabut hak pilihnya. 11. Surat pernyataan bersedia dicalonkan untuk menjadi Kepala Desa. 12. Surat pernyataan terdaftar sebagai penduduk Desa. 13. Ijin tertulis dari Pejabat yang berwenang x ) 14. Foto copy Surat Keputusan pengangkatan x ) 15. Pas foto hitam putih ukuran 4 x 6 cm. Masing-masing persyaratan dimaksud dibuat dalam rangkap 4 (empat). Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas terkabulnya kami sampaikan banyak terima kasih. Hormat kami PEMOHON

........................

SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan Agama Alamat : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, sebagaimana tuntunan Syariat Agama yang saya anut. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata saya memberikan pernyataan palsu, maka saya sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan persyaratan Pencalonan Kepala Desa ................ Sampang, .. Januari 2012 Yang Menyatakan MENGETAHUI : : :

Camat ....................

Pj Kepala Desa ................

............................... . Pembina Tingkat I NIP. ...................

..........................

SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan Agama Alamat : : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar setia dan taat Kepada Pancasila dan Undang-undang Dasar 1945, sebagai Dasar dan Konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata saya memberikan pernyataan palsu, maka saya sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan persyaratan Pencalonan Kepala Desa ..................

Sampang, ........ Januari 2012 Yang Menyatakan

MENGETAHUI : Camat ........................ ` Pj Kepala Desa .................

............................................... Pembina Tingkat I NIP. ................................

.............................

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH TERLIBAT LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNG DALAM KEGIATAN YANG MENGHIANATI PANCASILA DAN UUD 1945

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan Agama Alamat : : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar tidak pernah terlibat langsung atau tidak langsung dalam kegiatan yang menghianati Pancasila dan UUD 1945. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata saya memberikan pernyataan palsu, maka saya sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan persyaratan Pencalonan Kepala Desa .......................

Sampang, ..... Januari 2012 Yang Menyatakan

MENGETAHUI : Camat ........................ ` Pj Kepala Desa ..............

.............................................. Pembina Tingkat I NIP. ...................................

.............................

SURAT PERNYATAAN USIA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan Agama Alamat : : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar lahir di Sampang pada tanggal .. bulan . tahun 19....... sebagaimana foto copy Akta kelahiran terlampir. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata saya memberikan pernyataan palsu, maka saya sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan persyaratan Pencalonan Kepala Desa ......................

Sampang,. Januari 2012 Yang Menyatakan

MENGETAHUI : Camat ........................ ` Pj Kepala Desa Daleman

................................................... Pembina Tingkat I NIP. ..................................

................................

SURAT PERNYATAAN MENGENAL DESA DAN DIKENAL MASYARAKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan Agama Alamat : : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar mengenal Desa..................... dan dikenal oleh masyarakat Desa ..................

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata saya memberikan pernyataan palsu, maka saya sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan persyaratan Pencalonan Kepala Desa ....................... Sampang, ...... Januari 2012 Yang Menyatakan

SAKSI-SAKSI : 1. ................................... 2. ............................... 3. ............................... 4. ............................... 5. ............................... 6. ............................... 7. ............................... 8. ............................... 9. ............................... Camat Kedungdung ` (...........................................)1. (...........................................) (...........................................)3. (...........................................) (...........................................)5. (...........................................) (...........................................)7. (...........................................) (...........................................)9. MENGETAHUI : Pj Kepala Desa Daleman ................ 2. ................ ................ 4. ................ ................ 6. ................ ................ 8. ................ ................

............................................... Pembina Tingkat I NIP. ...................................

..............................

SURAT PERNYATAAN TIDAK DICABUT HAK PILIHNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan : : :

Agama Alamat

: : Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan

Keputusan Pengadilan yangtelah mempunyai kekuatan Hukum tetap. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata saya memberikan pernyataan palsu, maka saya sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan persyaratan Pencalonan Kepala Desa ........................

Sampang, ...... Januari 2012 Yang Menyatakan

MENGETAHUI :

Camat ........................ `

Pj Kepala Desa ..............

KAPOLSEK ...................

........................... AKP. NRP .................

.............................. .......................................... Pembina Tingkat I NIP. .................................

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA ...............

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan Agama Alamat : : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa ...................... Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata saya memberikan pernyataan palsu, maka saya sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan persyaratan Pencalonan Kepala Desa .................

Sampang, ...... Januari 2012 Yang Menyatakan

MENGETAHUI : Camat ........................ ` Pj Kepala Desa ...............

.................................................... Pembina Tingkat I

...................................

NIP. ................................

SURAT PERNYATAAN TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan Agama : : : :

Alamat

: Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar sebagai Penduduk Desa .................

Kecamatan ..................... sebagaimana foto copy KTP terlampir. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata saya memberikan pernyataan palsu, maka saya sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan persyaratan Pencalonan Kepala Desa .....................

Sampang, ...... Januari 2012 Yang Menyatakan