Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA

DALAM PELAKSANAAN PROGRAM HIBAH BINA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama
:
Jabatan
Nama Desa :
Alamat Desa :

dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan pelaksana kegiatan pengabdian
masyarakat oleh mahasiswa dalam Program Hibah Bina Desa
Nama Ketua Tim Pengusul
Asal Perguruan Tinggi

:
: Universitas Sumatera Utara

guna memberikan pengabdian masyarakat kepada kelompok masyarakat sebagai upaya meningkatkan
kesejahteraan masyarakat sebagai upaya meningkatkan kesejahteraan masyarakat sebagaimana yang
disepakati sebelumnya.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsure
pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Medan, 24 Maret 2016
Ketua Tim Pengusul

(xxx)
Mengetahui,
Kepala Desa?

Wendra Kurniansyah (083194423378)

Kepala Desa

Anda mungkin juga menyukai