SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMRIZAL

Umur : 33 Tahun

Suku : Nasution

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Jambu jorong Langgam Sepakat

Dengan ini menyatakan bahwa saya menuntut hasil dari keputusan perjanjian perdamaian yang diajukan
oleh saudara Epon yang menyatakan bahwa syarat perjanjian damai yang diajukannya kepada saya atas
penggelapan sepeda motor yang ia lakukan pada bulan Juni 2019 yaitu “dengan memberikan uang
sebesar Rp. 3.000.000; kepada saya.Namun sampai saat sekarang ini uang tersebut belum sampai
ketangan saya.Untuk itu agar Bapak /Ibu dari pihak kepolisian (Kapolsek Kinali )agar menindaklanjuti
kasus ini.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarya, atas kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.

Kinali, 18 Januari 2021

Saya yang Menyatakan,

AMRIZAL