SURAT IZIN DOKTER SPESIALIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alasan :

Izin tidak dapat masuk pada tanggal ................................... maka dari itu saya :
 Melimpahkan wewenang kepada :
Nama :
Jabatan :

 Tanpa Pelimpahan Wewenang

Demikian Surat Izin ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Simpang empat, ............................

Diketahui, Pemohon,

................................ ................................
Direktur