FORMULIR ANAMNESA

CALON KARYAWAN / KARYAWAN PT. TIMAH (Persero) Tbk

Nama Tempat, Tanggal Lahir L/P

NO ANAMNESA YA TDK
1 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
a. Riwayat Tekanan Darah Tinggi ….... ……
b. Riwayat Gula Darah Tinggi ….... ……
c. Riwayat Penyakit Hati (Hepatitis) ….... ……
d. Riwayat Penyakit Jantung (PJB, PJK) ….... ……
e. Riwayat Penyakit Ginjal (SN, Batu Ginjal dll) ….... ……
f. Riwayat Kejang-kejang (Epilepsi) ….... ……
g. Riwayat Batuk lama lebih dari 1 bulan (TB Paru) ….... ……
h. Riwayat Gangguan Penglihatan ….... ……
i. Riwayat Gangguan Pendengaran ….... ……
j. Riwayat Gangguan Pencernaan (Gastritis, BAB berdarah dll) ….... ……
k. Riwayat Tindakan Operasi (Kecil, Sedang, Besar) ….... ……
……………………………………………………………………………………………..........
l. Riwayat Kecelakaan (Head injury, Cidera anggota gerak/patah tulang ….... ……
m. Riwayat Benjolan di anus (Hemorroid) ….... ……
n. Riwayat Benjolan di leher (Tiroid) ….... ……
o. Riwayat Rawat Inap ( Kapan, Dimana, Diagnosa) ….... ……
…………………………………………………………………………………………………..
p. Riwayat transfusi darah ….... ……
q. Riwayat Alergi ? (Jika Ya sebutkan) ….... ……
…………………………………………………………………………………………………..
r. Lain-lain ..………………………………………………………………………........................ ….... ……
2 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
a. Pusing ….... ……
b. Mual muntah ….... ……
c. Batuk-batuk ….... ……
d. Lemas ….... ……
e. Keluhan Lain …………………………………………………………………………………... ….... ……
3 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
a. Riwayat Penyakit DM pada keluarga (Ayah/Ibu) ….... ……
b. Riwayat Penyakit Hipertensi pada keluarga (Ayah/Ibu) ….... ……
c. Riwayat Penyakit Jantung pada keluarga (Ayah/Ibu) ….... ……
d. Riwayat Penyakit Kanker pada keluarga (Ayah/Ibu) ….... ……
4 Life Style (Gaya Hidup)
a. Merokok (berikan jenis dan banyaknya) ? perhari ……………………….................................. ….... ……
b. Konsumsi Alkohol (berikan jenis dan banyaknya) ? perminggu…………................................. ….... ……
c. Konsumsi Obat-obatan terlarang (berikan jenis dan banyaknya) …………………………....... ….... ……
d. Olah raga (Minimal 1 minggu 1 X) ….... ……
e. Kebiasaan makanan berlemak ….... ……

 Pernyataan dan jawaban di atas telah lengkap dan benar

 Saya menyetujui bahwa dokter yang pernah dan akan memeriksa saya, diperkenankan memberitahukan hasil
pemeriksaan kepada Pihak PT. Timah (Persero) Tbk
 Saya menyetujui bahwa dokter yang di tunjuk oleh RS. Bakti Timah Pangkalpinang diperkenankan melakukan
pemeriksaan medis dan semacamnya terhadap saya bila diperlukan

Ditandatangani di………………………………... Tanggal…………………………………………...

Tandatangan dokter Karyawan yang diperiksa

……………………………… ………………………………
 TEST
PENDENGARAN

KALAU ADA SUARA TUT…

TUT
TOMBOL YANG DI TANGAN
DI PENCET

↕
KALAU TIDAK ADA SUARA
TIDAK USAH DI PENCET
HASIL
MCU
CAKAR
RSBT

2016

TAGIHAN
MCU

2016