TEKNIS PELAKSANAAN MEDICAL CHECK UP PT GREAT EASTERN LIFE INDONESIA

UNTUK PARA KARYAWAN BANK OCBC NISP

Dengan Hormat

Sehubungan dengan pelaksanaan Medical Check-Up bagi karyawan/karyawati PT Bank OCBC NISP yang
merupakan peserta asuransi PT Great Eastern Life, maka berikut kami sampaikan rangkuman teknis
pelaksanaan Medical Check-Up tersebut.
Pelaksanaan ini merupakan bagian kerjasama kami selaku perusahaan yang menggunakan TPA
AdMedika dan Rumah Sakit selaku provider yang bergabung dalam AdMedika.

Provider : RUMAH SAKIT GATOEL MOJOKERTO

1. Jumlah Peserta

PAKET A FEMALE/WANITA 6

PAKET A MALE/PRIA 3

PAKET C FEMALE/WANITA 1

PAKET C MALE/PRIA 0

Total : 10 Orang

2. Jenis Pemeriksaan
Paket A:

NO PAKET A

1 Hematologi : Hemoglobin, Eritrosit, Hematokrit, Leukosit, Hitung

Jenis, Laju Endap Darah, Trombosit
2 Faal Hati : SGOT, SGPT
3 Faal Ginjal : Ureum, Kreatinin, Asam Urat
4 Profil Lipid : Kolesterol, Trigliserida, Ratio Kolesterol/HDL, LDL
5 Glukosa Puasa
6 Glukosa 2 jpp
7 Glukosa urin 2 jpp
8 Urine Rutin : Makroskopis, Mikroskopis
9 Resting EKG
10 X-Ray Photo Thorax
11 Konsultasi Dokter
12 Papsmear (Khusus Wanita)
Paket C:
NO PAKET C

1 Hematologi : Hemoglobin, Eritrosit, Hematokrit, Leukosit, Hitung

Jenis, Laju Endap Darah, Trombosit
2 Faal Hati : SGOT, SGPT
3 Faal Ginjal : Ureum, Kreatinin, Asam Urat
4 Profil Lipid : Kolesterol, Trigliserida, Ratio Kolesterol/HDL, LDL
5 Glukosa Puasa
6 Glukosa 2 jpp
7 Glukosa urin 2 jpp
8 Urine Rutin : Makroskopis, Mikroskopis
9 HBsAg
10 Anti HBs
11 Resting EKG
12 Treadmill
13 X-Ray Photo Thorax
14 Konsultasi Dokter
15 Papsmear (Khusus Wanita)

Harga Paket (Berdasarkan penawaran dari Rumah Sakit)

PRIA PAKET A Rp

WANITA PAKET A Rp

PRIA PAKET C Rp

WANITA PAKET C Rp

Semua Paket sudah termasuk makan siang

3. Tanggal Pelaksanaan

Awal Pelaksanaan : 15 Oktober 2015

Batas akhir Pelaksanaan : 31 Desember 2015

 Peserta Medical Check Up (MCU) harus menelepon ke Rumah Sakit (RS) minimal H-1 untuk
konfirmasi.

 Rumah Sakit mengingatkan peserta untuk membawa surat pengantar dan kartu identitas/kartu
 pegawai ke RS sebelum MCU.

 Peserta yang melakukan MCU diluar batas akhir pelaksanaan tidak dapat ditagihkan

4. Hasil Pemeriksaan
1 rangkap (hardcopy), diberikan kepada peserta, bisa diambil langsung atau kirim ke kantor
Cabang
1 file excel (softcopy), rangkuman dari seluruh hasil tes peserta dikirimkan ke PT Great Eastern Life
e-mail: provider.relation-ID@greateasternlife.com
5. Penagihan
- Tagihan/invoice dikirim per bulan, sesuai dengan jumlah peserta yang melakukan MCU
pada bulan tersebut
- Invoice/tagihan harus disertakan dengan surat pengantar peserta asli/copy identitas
- Rekapan tagihan (softcopy) dikirimkan via e-mail terlebih dahulu, sebelum dokumen asli
diterima agar proses pembayaran bisa lebih cepat
- Tagihan dikirimkan ke :
PT GREAT EASTERN LIFE INDONESIA
UP. YENI RAHMAWATI
Menara Kadin Lt. 2
Jl. HR. Rasuna Said Blok X-5 Kav. 2
Jakarta 12950

6. Data Contact Person/PIC dari Rumah Sakit (Mohon diisi)

Nama :
Bagian :
No. Telepon:
No. Ext :
7. Data Contact Person/PIC PT Great Eastern Life
Nama : Yeni Rahmawati
Bagian : Provider Relation
No. Telepon: 021-2554 3888
No. Ext : 2926
Demikian kami sampaikan. Adapun kesepakatan yang diwakili oleh PIC (Person In Charge) dari pihak
Rumah Sakit dapat membubuhi tanda tangan disertakan stempel. Atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 19 September 2014

Hormat Kami Menyetujui

Albert Herry Priyono ……………………………………………

Group Insurance Admin & Services
PT. Great Eastern Life Indonesia Rumah Sakit Bakti Timah