Jakarta, 21 Agustus 2023

No. : ISI-KALGen/2023/03/MKT-SLS/EX/276
Perihal : Kerjasama Rujukan Pemeriksaan Laboratorium EGFR Mutasi
Lampiran : 1. Komitmen Standar Layanan Laboratorium (SLA)
2. Ijin Operasional Laboratorium & Akreditasi KAN ISO-15189
3. Sertifikasi PME Internasional CAP & PME Modul IHK Tahun 2022 dari BPMPPI
4. PMK-03 Th. 2023 (Bag. Kedua ttg Tarif Non INA-CBG)
5. Formularium Nasional KMK HK.01.07/MENKES/1970/2022

Kepada Yth.,
Kepala Rumah Sakit Polri
Di Tempat,

Salam Sehat,
Terima kasih atas kesempatan yang diberikan kepada KALGen Innolab Laboratorium Medis Khusus Utama untuk dapat
mengajukan proses kerjasama rujukan pemeriksaan molekular genomik sebagai diagnostik penunjang bagi fasilitas kesehatan
yang Bapak/Ibu/Dokter pimpin.

KALGen Innolab (PT. Innolab Sains Internasional) perusahaan dibawah naungan PT. Kalbe Farma Tbk. yang mendapatkan
Ijin Operasional Laboratorium Medis Khusus Utama serta menerapkan sistem jaminan mutu ISO:15189. Dengan pengalaman
pemeriksaan EGFR Mutasi sejak tahun 2011 telah melayani 38.000+ pasien rujukan Dokter Konsultan Hematologi dan
Onkologi Medik (KHOM) atau Subspesialis Onkologi lainnya dari Fasilitas Kesehatan di Seluruh Indonesia.

Mengacu kepada “Sosialisasi Peraturan Menteri Kesehatan No. 03 Tahun 2023” khususnya pada Bagian Kedua tentang Tarif
Non INA-CBG Pasal 39, kami bermaksud mengajukan kerjasama rujukan pemeriksaan sebagai bagian dari layanan penunjang
di Rumah Sakit dengan rincian sebagai berikut:

Jenis Metode,
Lingkup Deteksi Indikasi Harga Normal Diskon 10%
Pemeriksaan Respon Hasil
 Exon 18 : G719X
 Exon 19 : Delesi, Pasien Kanker Paru
Insersi NSCLC jenis non
PCR,
EGFR Mutasi  Exon 20 : S768I, squamous yang locally Rp 1.620.000,- Rp 1.458.000,-
5 hari kerja
T790M advanced atau
 Exon 21 : L858R, metastatik
L861Q

Demikian yang dapat disampaikan, besar harapan kami untuk dapat menjalin kemitraan ini dalam rangka menghadirkan
pemeriksaan yang berkualitas khususnya bagi pasien Rumah Sakit.

Untuk informasi lebih lanjut, dapat menghubungi kami melalui narahubung 0821-1310-1315 (Petrice – LA). Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Tembusan:
1. Direktur Operasional
2. Kepala Bidang Penunjang Medik
apt. Tegar Jolandraw 3. Dokter Penanggung Jawab Laboratorium
Specialty Diagnostic Business Manager
4. Komite BPJS di Rumah Sakit
KALGen Innolab

PT. INNOLAB SAINS INTERNASIONAL

Laboratorium Medis Khusus Utama KALGen Innolab
Jl. Jenderal Ahmad Yani No.2, Kayu Putih, Kec. Pulo Gadung, Kota Jakarta Timur 13210
Tel : (021) 87898080
 Lampiran 1. Komitmen Standar Layanan Laboratorium (SLA)

1. Pemeriksaan EGFR Mutasi mendapatkan predikat Lulus pada uji pemantapan mutu eksternal oleh badan internasional
College of American Pathologists (CAP) yang dilakukan secara berkala
2. Pemeriksaan direview oleh Dokter Spesialis Patologi Anatomi, Dokter Spesialis Patologi Klinis, dan Konsultan
Biomolekular yang terpercaya serta ahli di bidangnya
3. Terbuka sesi konsultasi antara Dokter Klinisi dengan Konsultan KALGen Innolab terkait konfirmasi hasil pemeriksaan
4. Layanan pengambilan sampel langsung oleh KALGen Innolab pada hari yang sama oleh kurir melalui sistem on call
setiap hari Senin s/d Jumat sebelum jam 14:00 WIB dan hari Sabtu sebelum jam 12:00 WIB, apabila melewati waktu
tersebut diatas sampel akan diambil pada hari dan jam kerja berikutnya
5. Laporan hasil pemeriksaan dapat dikirimkan dalam bentuk softcopy maupun hardcopy sesuai kebutuhan RS
6. Laboratorium menerapkan Total Quality Management dimana setiap prosedur kerja dan hasil pemeriksaan berada
dalam sistem kendali mutu yang ketat, sehingga meminimalisir kesalahan dan adanya pengulangan pemeriksaan yang
tidak diperlukan
7. Dokumentasi atas pemantapan mutu pemeriksaan yang dilakukan dapat dimintakan (copy) sebagai bagian dari jaminan
mutu Rumah Sakit ataupun untuk keperluan akreditasi
8. Terbuka untuk mengadakan kegiatan bersama dalam rangka meningkatkan mutu layanan dan koordinasi yang lebih
baik melalui pelatihan pre-analitik bagi analis (ATLM) secara berkala
9. Mengadakan diskusi ilmiah bersama dalam bentuk pertemuan di tingkat internal Rumah Sakit dengan topik terkait
keilmuan dan teknologi pemeriksaan yang dikerjasamakan
10. Term of payment (TOP) adalah 15 hari kalender setelah invoice diterima oleh RS yang ditujukan ke
Bank : BCA Menara Satu
No. Rek : 0652 524 999
A/n : PT. INNOLAB SAINS INTERNASIONAL

11. Program di atas hanya berlaku apabila RS sudah ada Perjanjian Kerjasama dan/atau telah mengisi dan menandatangani
Form Registrasi Pelanggan.
12. Program di atas hanya berlaku khusus untuk pasien BPJS RS dengan syarat penerimaan sampel sebagai berikut:
 Sampel blok parafin + slide HE/slide sitologi, yang menyertakan dokumen:
 Hasil Diagnosa PA
 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pasien
 Wajib melampirkan Fotokopi BPJS Kesehatan Pasien
 Guarantee Letter/Surat Jaminan Pasien yang telah ditandatangani oleh PIC RS Berwenang disertai stempel
RS
 Wajib lampirkan Form Request dengan mencantumkan keterangan “Paket Non INA-GBG”

PT. INNOLAB SAINS INTERNASIONAL

Laboratorium Medis Khusus Utama KALGen Innolab
Jl. Jenderal Ahmad Yani No.2, Kayu Putih, Kec. Pulo Gadung, Kota Jakarta Timur 13210
Tel : (021) 87898080
 Lampiran 2. Ijin Operasional Laboratorium & Akreditasi KAN ISO-15189

PT. INNOLAB SAINS INTERNASIONAL

Laboratorium Medis Khusus Utama KALGen Innolab
Jl. Jenderal Ahmad Yani No.2, Kayu Putih, Kec. Pulo Gadung, Kota Jakarta Timur 13210
Tel : (021) 87898080
PT. INNOLAB SAINS INTERNASIONAL
Laboratorium Medis Khusus Utama KALGen Innolab
Jl. Jenderal Ahmad Yani No.2, Kayu Putih, Kec. Pulo Gadung, Kota Jakarta Timur 13210
Tel : (021) 87898080
PT. INNOLAB SAINS INTERNASIONAL
Laboratorium Medis Khusus Utama KALGen Innolab
Jl. Jenderal Ahmad Yani No.2, Kayu Putih, Kec. Pulo Gadung, Kota Jakarta Timur 13210
Tel : (021) 87898080
PT. INNOLAB SAINS INTERNASIONAL
Laboratorium Medis Khusus Utama KALGen Innolab
Jl. Jenderal Ahmad Yani No.2, Kayu Putih, Kec. Pulo Gadung, Kota Jakarta Timur 13210
Tel : (021) 87898080
 Lampiran 3. Sertifikasi PME Internasional CAP & PME Modul IHK Tahun 2022 dari BPMPPI

PT. INNOLAB SAINS INTERNASIONAL

Laboratorium Medis Khusus Utama KALGen Innolab
Jl. Jenderal Ahmad Yani No.2, Kayu Putih, Kec. Pulo Gadung, Kota Jakarta Timur 13210
Tel : (021) 87898080
 Lampiran 3. Sertifikasi PME Internasional CAP & PME Modul IHK Tahun 2022 dari BPMPPI

PT. INNOLAB SAINS INTERNASIONAL

Laboratorium Medis Khusus Utama KALGen Innolab
Jl. Jenderal Ahmad Yani No.2, Kayu Putih, Kec. Pulo Gadung, Kota Jakarta Timur 13210
Tel : (021) 87898080
 Lampiran 4. PMK-03 Th. 2023 (Bag. Kedua ttg Tarif Non INA-CBG)

PT. INNOLAB SAINS INTERNASIONAL

Laboratorium Medis Khusus Utama KALGen Innolab
Jl. Jenderal Ahmad Yani No.2, Kayu Putih, Kec. Pulo Gadung, Kota Jakarta Timur 13210
Tel : (021) 87898080
 Lampiran 5. Formularium Nasional KMK HK.01.07/MENKES/1970/2022 (EGFR Mutasi)

PT. INNOLAB SAINS INTERNASIONAL

Laboratorium Medis Khusus Utama KALGen Innolab
Jl. Jenderal Ahmad Yani No.2, Kayu Putih, Kec. Pulo Gadung, Kota Jakarta Timur 13210
Tel : (021) 87898080