PEMERINTAH

REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

IZIN : 81202069411720101

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan IZIN
LABORATORIUM MEDIS kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : PT KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 8120206941172
3. Alamat Kantor : JL. BUDI UTOMO NO. 1, Desa/Kelurahan Pasar Baru, Kec. Sawah Besar,
Kota Adm. Jakarta Pusat, Provinsi DKI Jakarta,
Kode Pos: 10710
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. No. Telepon : 0213857245
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 86903 - Aktivitas Pelayanan Penunjang Kesehatan
(KBLI)
7. Lokasi Usaha : Jl. Kabupaten No. 01, RT/RW. 001/001, Desa/Kelurahan Paminggir, Kec.
Garut Kota, Kab. Garut, Provinsi Jawa Barat,
Kode Pos: 44118
8. Status : Telah memenuhi persyaratan

Lampiran Izin ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari dokumen Izin yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Izin tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan
usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan tanggal: 18 Januari 2022

Perubahan ke-5, Tanggal: 24 Desember 2021

a.n. Gubernur Jawa Barat

Kepala DPMPTSP Provinsi Jawa Barat,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 18 Januari 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
IZIN : 81202069411720101

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:

Kode Klasifikasi Bukti Lembaga Masa

Judul KBLI Persyaratan dan/atau Kewajiban
KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi Berlaku
86903 Aktivitas Pelayanan Tinggi Persyaratan: Telah memenuhi Pemerintah 5 Tahun
Penunjang Kesehatan - Administrasi Umum. persyaratan Provinsi Jawa
- Sarana, Prasarana alat Fasilitas Lab Barat
Medis.
- Organisasi.

Kewajiban:
- Standar Pelayanan Patologi Klinik;
- Standar Mikrobilogi Klinik;
- Standar Parasitologi Klinik;
- Standar Patologi Anatomik;
- Nomor register; dan
- Update/perbaruan jika terjadi
perubahan data laboratorium Medis.

1. Dengan ketentuan bahwa Izin tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Izin tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 Bandung, 7 Januari 2022

Kepada
Nomor : 1352/KS.01/YK Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Sifat : Biasa Perizinan Terpadu Satu Pintu
Lampiran :- Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat
Hal : Pertimbangan Teknis Jl. Windu No. 26 Kota Bandung
PT. Kimia Farma Diagnostika di
(Laboratorium Medis Kimia Farma Garut) Tempat

Bersama ini kami sampaikan pertimbangan teknis terhadap permohonan Izin

Operasional Laboratorium Medis dimana pada tanggal 22 Desember 2021, Dinas
Kesehatan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat dan Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat telah
melaksanakan visitasi ke PT. Kimia Farma Diagnostika yang beralamat di Jalan
Kabupaten No. 01 Kab Garut, dengan hasil visitasi sesuai dengan Permenkes No. 14
tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan. Berita Acara Visitasi Nomor:
445/1209-rj/yankes (terlampir).
Dengan mempertimbangkan hasil kajian tersebut, kami sampaikan bahwa:
Nama Pemilik : PT. Kimia Farma Diagnostika
Nama Sarana : Laboratorium Medis Kimia Farma Garut
Klasifikasi : Laboratorium Medis Umum Pratama
Alamat : Jalan Kabupaten No. 01, RT/RW 001/001,
Desa/Kelurahan Paminggir, Kec. Garut Kota, Kab.
Garut, Provinsi Jawa Barat
untuk dapat diterbitkan Surat Izin Operasional Laboratorium dengan masa berlaku
sesuai dengan yang tertera di dalam Permenkes nomor 14 tahun 2021.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI JAWA BARAT

Tembusan Kepada Yth.:

Gubernur Jawa Barat (sebagai laporan)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara