PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

IZIN : 81200049025080396

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan IZIN
APOTEK kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : PT KIMIA FARMA APOTEK

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 8120004902508
3. Alamat Kantor : JL. BUDI UTOMO NO. 1 RT.005/008 KEL.PASAR BARU, KEC. SAWAH
BESAR, Desa/Kelurahan Pasar Baru, Kec. Sawah Besar, Kota Adm.
Jakarta Pusat, Provinsi DKI Jakarta,
Kode Pos: 10710
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. No. Telepon : 0213857245
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 47721 - Perdagangan Eceran Barang Dan Obat Farmasi Untuk Manusia
(KBLI) Di Apotik
7. Lokasi Usaha : APOTEK KIMIA FARMA 222 GAJAH MADA - JALAN GAJAH MADA
NOMOR 55 , Desa/Kelurahan Kota Baru, Kec. Tanjungkarang Timur, Kota
Bandar Lampung, Provinsi Lampung,
Kode Pos: 35121
8. Perpanjangan atas Izin: :
- Nama Izin : Izin Apotek
- Nomor Izin dan Tanggal Terbit : 81200049025080396; Tanggal 21 Maret 2022

Lampiran Izin ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari dokumen Izin yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Izin tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan
usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan tanggal: 21 Maret 2022

Perubahan ke-2, Tanggal: 21 Maret 2022

a.n. Wali Kota Bandar Lampung

Kepala DPMPTSP Kota Bandar Lampung,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 14 Desember 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
IZIN : 81200049025080396

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:

Kode Klasifikasi Bukti Lembaga Masa

Judul KBLI Persyaratan dan/atau Kewajiban
KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi Berlaku
47721 Perdagangan Eceran Tinggi Persyaratan: Telah Pemerintah 5 Tahun
Barang Dan Obat - Administrasi. terverifikasi Kota
Farmasi Untuk - Lokasi. Bandar
Manusia Di Apotik - Bangunan. Lampung
- Sarana, prasana dan peralatan.
- SDM.

Kewajiban:
- Mengajukan permohonan perubahan izin, jika
terdapat: Perubahan Apoteker penanggung jawab.
Perubahan nama Apotek. Perubahan alamat/lokasi.
Perubahan nama perusahaan (untuk pelaku usaha non
perseorangan).
- Menyampaikan laporan setiap bulan meliputi:
Laporan pelayanan kefarmasian. Laporan SIPNAP.
- Standar pelayanan kefarmasian di Apotek.

1. Dengan ketentuan bahwa Izin tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Izin tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
IZIN APOTEK : 81200049025080396

Lampiran berikut memuat data teknis Izin Apotek, sebagai berikut :

Status Permohonan : Pergantian

Nama Apotek : KIMIA FARMA 222 GAJAH MADA

Alamat Apotek : Jl. Gajah Mada No.56 Kel. Kota Baru Kec. Tanjung Karang
Timur Kota Bandar Lampung

Nomor dan Tanggal Rekomendasi : 440/026/III.02/IV/11/2022 Tanggal 14 November 2022

Teknis
Nama Apoteker Penanggung Jawab : apt. Deka Bella Utami, S.Farm.
Teknis
Nomor Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) : 1871/503/00328/446-SIPA.I/III.16/XI/2022

Masa Berlaku SIPA : 29-11-2027

Masa Berlaku : Izin Apotek berlaku mengikuti masa berlaku SIPA

penanggung jawab, maksimal 5 (lima) tahun

Data Teknis ini berlaku juga sebagai Sertifikat Standar Apotek.