No.

0337/GHS-PR/IX/15
Jakarta, 01 September 2015

Kepada Yth,
SELURUH RS/KLINIK PROVIDER
ASURANSI MAG

Perihal : Kerjasama Asuransi MAG dengan PT. Syresnet International (SYRESNET)

Dengan hormat,

Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih atas kerjasama yang terjalin selama ini dengan baik.

Sehubungan dengan bertambahnya kerjasama kami dengan pihak ke tiga dalam hal layanan jaringan (swipe),
maka dengan ini kami informasikan bahwa kami telah bekerjasama dengan PT. Syresnet International
(SYRESNET) dalam penggunaan Mesin EDC, dengan contoh kartu sebagai berikut :

Secara prosedur-konfirmasi penjaminan (Rawat Inap/Rawat Jalan) dan pengiriman berkas tagihan tidak
mengalami perubahan yaitu tetap melalui Asuransi MAG.

Apabila pihak RS bersedia menerima Peserta kami MAG-Syresnet, mohon dapat menandatangani surat
persetujuan ini dan mengirimkannya kembali melalui email: provider@mag.co.id atau Fax. 021-57949497,
untuk kami teruskan ke pihak Syresnet dan segara dilakukan up grade Mesin EDC Syresnet di RS.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami, Menyetujui,

ASURANSI MAG
RS/KLINIK ______________________________

Dina Pimba Nama : ____________________________

Spv. Provider Relation Health Dept.
Jabatan : ____________________________
(mohon dilengkapi tandatangan dan stemple RS)

Cc: dr. F. Soerjo B. (Vice President Employee Benefit)

No. 0401/GHS-PR/X/15
Jakarta, 30 Oktober 2015

Kepada Yth,
SELURUH RUMAH SAKIT PROVIDER
Asuransi MAG

Perihal : Prosedur Penjaminan Kartu Asuransi Rawat Jalan MAG-Syresnet

Dengan hormat,

Berikut kami informasikan prosedur penjaminan Rawat Jalan Asuransi MAG-Syresnet :

1. RS / Klinik Provider wajib mengisi Formulir Klaim Rawat Jalan Asuransi MAG.
2. Melakukan konfirmasi untuk obat-obatan/pemeriksaan penunjang sesuai dengan limit dalam PKS.
3. Konsultasi Dokter :
a) Dokter Umum & Dokter Spesialis di hari yang sama diperbolehkan.
b) Dokter Spesialis bisa langsung tanpa rujukan.
4. Pengambilan resep obat dan atau pemeriksaan penunjang / diagnostik (Lab & RO) :
a) Dapat dilakukan maksimal 1 x 24 jam setalah jam pengesahan akhir (payment).
b) Harus dilakukan di RS/Klinik provider yang sama, tidak berlaku rujukan.
5. Jika tidak ada benefit Administrasi maka biaya Administrasi akan masuk (gabung) ke dalam benefit
Jasa Dokter.
6. Pengobatan gigi wajib dilakukan oleh Dokter Gigi dengan dilengkapi Kode Gigi pada formulir klaim.
7. Benefit Fisiotherapi per kunjungan dengan melampirkan copy diagnosa dan surat rujukan.
8. Benefit Vitamin, Supplement, Imunisasi (dasar), Kontrasepsi (KB), Gigi, dan selisih biaya (excess
claim) tertera pada struk pengesahan awal.
9. Apabila ragu / kesulitan untuk menentukan kode diagnosa, mohon melakukan konfirmasi ke MAG.
10. Jika akan melakukan revisi biaya wajib konfirmasi ke MAG pada tanggal yang sama sebelum Peserta
meninggalkan Rumah Sakit.
11. Jika terdapat kendala pada jaringan, mohon segera menghubungi Customer Care Syresnet di nomor
021-7237982 (tertera dalam mesin EDC).
12. Berkas tagihan tetap dikirim ke Asuransi MAG sesuai alamat dibawah.

Alamat : HOTLINE (24 Jam) : 021 -2929 9999 / 2929 9900

PT Asuransi Multi Artha Guna Axis/SMS : 0838 0885 5579
Komp. Permata Senayan Rukan E No. 59-60, Fax : 021 - 579 49497 (office hour)
Jl. Tentara Pelajar, Kebayoran Lama Jakarta 021 - 579 44226 (24 Jam)
Selatan 12210. Email : hotline@mag.co.id

Demikian kami sampaikan, dan mohon bantuannya agar informasi di atas dapat diteruskan ke Bagian
terkait di Rumah Sakit. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
ASURANSI MAG

Dina Pimba
Spv. Provider Relation Health Dept.