Surat Permohonan Bpjs

Ponorogo, 26 Maret 2021
Nomor : /RS.Dmy/As-Inhealth/B-ADM/III/2021
Lampiran :
Perihal : Surat Balasan negosiasi tarif
Kepada Yth :
PT. ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

Di
Madiun
Sebelumnya kami mengucapkan terima kasih atas kerjasama yang telah berjalan
dengan baik selama ini.
Sehubungan dengan surat No 55/AJII/KLY-MDN/0321 perihal Negosiasi tarif

akomodasi yang diajukan dari Inhealth maka dapat kami sampaikan bahwasannya
bisa memberikan discon akomodasi kamar sebesar 5% dari tariff kamar .
Besar harapan kami dari pihak Inhealth bisa mensosialisasikan ke peserta asuransi
Inhealt bahwa jika rawat inap di Rumah sakit Umum “Darmayu” ada potongan
kamar 5%.
Demikian yang dapat kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya, kami

mengucapkan terima kasih.
Rumah Sakit Umum “Darmayu”
Dr. Djemiran,M.Kes (MARS)

Direktur
Ponorogo, 01 April 2021
Nomor : /RS.Dmy/S-Bls/B-ADM/IV/2021
Lampiran :
Perihal : Surat Balasan
Kepada Yth :
Bpk Deni Susanto

Di
Tempat
Kami atas nama Direktur Rumah Sakit Umum “Darmayu” beserta staf dari kamar
bersalin memberikan apresiasi yang sangat besar ,karena dari bapak Doni
menyempatkan diri untuk menulis ucapan terima kasih .
Tidak lupa kami sampaikan selamat kepada keluarga besar atas kelahiran Putra nya
semoga selamat sehat jasmani dan rohani jadi kebanggan orang tuanya.
Semoga Sanjungan dari Bapak sekeluarga dari pelayanan kami yang ramah dari
seluruh staf dan terutama dr Adhitia Nugrahanto,Sp OG tidak menjadikan kami
sombong,akan tetapi justru selalu kami tingkatkan untuk kepuasan pasien ,semoga
bapak sekeluarga bisa menyampaikan ke keluarga yang lainnya sehingga berkenan
untuk mempercayakan kesehatanya kepada Rumah Sakit Umum “Darmayu” serta
bisa mengemban amanah sari visi misi kami,terima kasih juga do’a yang telah
dipanjatkan untuk keselamatan staf RSU “Darmayu” dari wabah Covid-19 ini.
Demikian yang dapat kami sampaikan,salam sehat selalu untuk kita semua.
Evy Ratnasari,S.KM
Humas dan Pemasaran
Ponorogo, 06 Juni 2021
Nomor : 457 /RS.Dmy/Perm-HD/B-ADM/VI/2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Perpanjangan izin Hemodialisis dan Penambahan Mesin
Hemodialisa
Kepada Yth :
Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo
Di
PONOROGO
Dengan Hormat,
Sebelumnya kami mengucapkan terima kasih atas kerjasama yang terjalin baik selama ini.
Dalam upaya memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat dalam pelayanan Hemodialisa di
Ponorogo khususnya dan daerah sekitar Ponorogo pada umumnya, Rumah Sakit Umum
“Darmayu” telah mengoperasikan pelayanan Hemodialisa sejak Bulan Januari 2017,dan ijin
operasional berakhir pada tanggal 20 Desember 2021. Bersama ini kami sampaikan pula seiring
berjalannya waktu untuk pasien yang membutuhkan pelayanan Hemodialisa semakin meningkat
dan saat ini Rumah Sakit Umum “Darmayu” memiliki 19 Mesin .
Sehubungan dengan hal tersebut diatas,maka dengan ini kami bermaksud mengajukan
Permohonan perpanjangan ijin Hemodialisa dan ijin penambahan mesin hemodialisa
sebanyak 11 mesin dengan total menjadi 30 mesin . Sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan data pendukung sebagai berikut:
1. Ijin Operasional Hemodialisa
2. Data data Unit hemodialisa RS
3. Data Sarana Prasarana
4. Data Peralatan
5. Ketenagaan
6. Pengelolaan Limbah
7. Format Pecatatan dan Pelaporan kegiatan
8. Rekomendasi PERNEFRI
9. Hasil pengelolaan air
Demikian surat yang kami sampaikan atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
terimakasih.

Tembusan
1. Dinas Kesehatan Prop Jawa Timur

2. Koord PERNEFRI Wil JATIM
3. BPJS Kesehatan Cab Madiun Dr. Djemiran,M.Kes (MARS)
Direktur
Ponorogo, 24 Mei 2021
Nomor : 413 /RS.Dmy/PIMes-HD/B-ADM/V/2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan ijin Penambahan Mesin Hemodialisa
Kepada Yth :
di
Ponorogo
Dengan Hormat,
Dalam upaya memenuhi kebutuhan masyarakat dalam pelayanan Hemodialisa di Ponorogo
khususnya dan daerah sekitar Ponorogo pada umumnya, Rumah Sakit Umum “Darmayu” telah
mengoperasikan pelayanan Hemodialisa sejak Bulan Januari 2017 sampai saat ini. Seiring
berjalannya waktu untuk pasien yang membutuhkan pelayanan Hemodialisa semakin meningkat
dan saat ini Rumah Sakit Umum “Darmayu” memiliki 19 Mesin dan masih ada antrian /daftar
tunggu.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas,maka dengan ini kami bermaksud mengajukan
permohonan ijin penambahan mesin hemodialisa sebanyak 11 mesin HD dengan total menjadi
30 mesin HD. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan data pendukung sebagai berikut:
1. Ijin Operasional RS
2. Ijin operasional Hemodialisa
3. Data data Unit hemodialisa RS
4. Data Sarana Prasarana
5. Data Peralatan
6. Ketenagaan
7. Pengelolaan Limbah
8. Format Pecatatan dan Pelaporan kegiatan
9. Rekomendasi PERNEFRI
10. Hasil pengelolaan air
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan ,atas terkabulnya serta perhatian yang
diberikan kami mengucapkan terima kasih.

Tembusan
1. Yth.Dinas Kesehatan Prov Jatim

2. Yth.Koord PERNEFRI Wil JATIM
3. Arsip Dr. Djemiran,M.Kes (MARS)
Direktur
Nomor : 442/RSDMY/Permh/B-ADM/V/2021
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan pelatihan perawat Dialisis
Kepada Yth,
Direktur RSUP Dr Sardjito
Up. Kepala Bagian Diklat RSUP Dr. Sardjito
di
YOGYAKARTA
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan berakhirnya ijin operasional pelayanan Hemodialisis serta
rencana penambahan mesin hemodialisis di Rumah Sakit Umum “Darmayu” , dimana
kecukupan tenaga perawat terlatih/ SDM menjadi salah satu faktor pendukung yang
harus disiapkan oleh Rumah Sakit Umum “Darmayu”. Dengan ini kami mengajukan
permohonan pelatihan perawat hemodialisis di RSUP Dr. Sardjito Yogjakarta.
Adapun nama perawat yang kami daftarkan sebagai berikut :
1. Siti Nurjanah. Amd Kep
2. Herida Isnaningsih, Amd Kep
3. Prido Wahyu A. Amd Kep
4. Dedi Kusfebrianto,Amd.Kep
5. Yuan arianza,S.Kp.NS
Besar harapan kami tenaga perawat yang kami daftarkan dapat mengikuti pelatihan
perawat mahir hemodialisis pada periode bulan Agustus 2021.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya
permohonan ini disampaikan terima kasih.

Direktur
Ponorogo, Juni 2021
Nomor : 463 /RS.Dmy/S.Perm/B-ADM/VI/2021

Lampiran : -
Perihal : Surat pemberitahuan Rencana Penambahan Pelayanan
Kepada
Yth. Kepala BPJS Kesehatan
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Sebelumnya kami menyampaikan terima kasih atas kerjasama antara BPJS Kesehatan
dan Rumah Sakit Umum “Darmayu” yang terjalin baik selama ini.
Dalam rangka pengembangan Rumah Sakit Umum “Darmayu” dan dalam upaya
peningkatan pelayanan serta memenuhi kebutuhan kesehatan kepada masyarakat, maka dengan
ini kami mengajukan penambahan pelayanan antara lain :
1. Berdasarkan surat No 368/RS.Dmy/S.Pem/B-Adm/V/2021 tentang pembukaan
kembali pelayanan Poli THT-KL (dr. Serafika Permoni Putri
Manyakori,Sp.T.H.T.K.L) yang telah kami kirimkan ke BPJS Kesehatan .
2. Penambahan SDM Staf medis dokter Spesialis Obgyn.
3. Penambahan SDM Staf Medis dokter Spesialis Anestesi.
4. Penambahan Mesin Hemodialisa total menjadi 30 Mesin.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas dengan ini kami memberitahukan sekaligus
pengajuan ke BPJS Kesehatan untuk dapatnya dimasukkan dalam addendum Perjanjian
Kerjasama pelayanan kesehatan antara BPJS Kesehatan dengan Rumah Sakit Umum
“Darmayu” di tahun 2020.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas terkabulkan dan perhatiannya
kami sampaikan terima kasih.
dr. DJEMIRAN, M.Kes (MARS)

Direktur
Nomor : 481 /RS.Dmy/S.Pemb/B-ADM/VI/2021
Lampiran : -
Perihal : Surat pemberitahuan tentang Reklame di Jalan HOS Cokroaminto
Kepada
Yth. Direktur Utama
Di
TEMPAT
Berdasarkan undangan dari Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
pada tanggal 11 Juni 2021 yang diahdiri oleh Sdr Andi Trisulo,S.Kom . Berikut kami laporkan
hasil rapat koordinasinya antara lain :
1. RSU “Darmayu” memiliki 1 papan penunjuk arah yang ada di depan kantor PM barat
jalan dengan ukuran 2m x 1m
2. Media reklame dipasang menempel bangunan tanpa tiang sendiri,dengan bentuk
menyesuaikan situasi dan kondisi titik pemasangan asal tetap memperhatikan
estetika,minimal ketinggian media reklame 3x4 meter.
3. Media reklame dipasang menempel bangunan dengan model asimetris dng ukuran
1,5 x 1,5 m, bagi model vertikal menggunakan ukuran 2x1 m (Tinggi x Lebar), bagi
model horizontal ukuran 1x2 m (tinggi x lebar)
4. Media reklame yang dipasang menempel bangunan diatas ketinggian minimal 5
meter menggunakan ukuran 2x3 m
5. Bagi papan reklame yang bukan merupakan milik tempat usaha disepanjang jl HOS
Cokroaminoto diatur tersendiri menggunakan tiang namun tetap harus menyesuaikan
dengan estetik
6. Diganti dengan NEON BOX dengan penerangan dan tidak boleh ada tiang vertikal
yang tertanam pada area trotoar.
7. Saran dari RSU Aisyiyah dan KPPT untuk dijadikan 1 tiang untuk beberapa instansi
(Misal RSU Aisyiyah,PMI,PLN,RSU”Darmayu”).
8. Untuk segera action untuk menindak lanjuti hal tersebut, dengan tetap
memperhatikan tata letak dan segi estetik.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon saran dan usulan ke Bapak Direktur Utama
untuk papan penunjuk arah tetap berdiri sendiri untuk Rumah Sakit Umum ‘Darmayu” tidak
digabung dengan instansi lainnya.
Demikian usulan dari kami atas saran dan perhatian kami sampaikan terima kasih.

Direktur
Nomor : /RS.Dmy/SU/B-ADM/VI/2021
Lampiran :
Perihal : Undangan Kemitraan
Kepada
Yth Bapak /Ibu
- Kepala BPJS Kesehatan Cab Madiun beserta tim
- BPJS Kesehatan Kantor Kab Ponorogo beserta tim
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Sebelumnya kami manajemen Rumah Sakit Umum”Darmayu” mengucapkan terima
kasih atas kerjasama yang terjalin baik serta dukungan yang tinggi dari BPJS Kesehatan
terhadap kesinambungan Program JKN-KIS . Dalam rangka mengoptimalkan peran dan fungsi
pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh Rumah Sakit Umum “Darmayu” serta penyamaan
pemahaman terkait kebijakan program JKN-KIS terbaru maupun kebijakan pemerintah seperti
pemenuhan sarana dan prasarana pendukung untuk pelayanan kepada masyarakat. Maka kami
mohon saran dan arahan dari Bapak/Ibu.
Bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri pertemuaan tersebut yang
akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa / 29 Juni 2021

Waktu : Pukul 09.00 – Selesai
Tempat : Aula lantai 6 Gedung Melati Rumah Sakit Umum “Darmayu”
Besar harapan kami kiranya Bapak/Ibu berkenan hadir memenuhi undangan kami.
Demikian undangan ini kami sampaikan ,atas perhatian yang diberikan kami mengucapkan
terima kasih.

Tembusan
1. Yth.BPJS Kes Kantor Kab Ponorogo

2. Direktur Utama PT Darmayu Puri Kencana
3. Arsip Dr. Djemiran,M.Kes (MARS)
Direktur
Ponorogo, 19 September 2023
Nomor : 699 /RSDMY/Permh/B-ADM/IX/2023

Lampiran : -Bendel
Perihal : Permohonan pelatihan
Kepada Yth,
Pimpinan PT SINAR RODA UTAMA
di
SURABAYA
Dengan Hormat,
Sebelumnya kami sampaikan terimakasih atas kerjasama antara PT Sinar Roda Utama dengan
Rumah Sakit Umum “Darmayu” yang terjalin baik selama ini. Sehubungan dengan adanya
perpanjangan kerjasama BPJS Kesehatan di tahun 2024 akan dilakukan kredentialing pada
tanggal 4 Oktober 2023 , untuk memenuhi asesment salah satunya adanya pelatihan Teknis
Elektromedik mesin Hemodialisa di Rumah Sakit Umum “Darmayu”. Maka kami mohon
diberikan pelatihan bagi tenaga ATEM dari Rumah Sakit Umum “Darmayu” untuk pelatihan
tehnisi mesin hemodialisis dan bersertifikat atas nama :
No Nama Tempat, Tanggal lahir
1 Annisa Fitria Wardani Semarang, 21 Januari 2000
2 Cita Sarrista Elha Ponorogo, 10 Mei 1995
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan
ini disampaikan terima kasih.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Nomor : /Pant-id-Qurban/VI/2021
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan partisipasi hewan qurban
Kepada Yth,
Para Dermawan
di
TEMPAT
Assalamu’alaikum Wr Wb
Teriring salam dan do’a semoga Bapak/Ibu/Sdr/I dalam menjalankan aktifitasnya berada dalam
lindungan Alloh SWT…Amin ya Robbal Alamin.
Sehubungan dengan semakin dekatnya Hari Raya Idul Adha 1442 H yang jatih pada hari Selasa, 20 Juli
2021, maka kami panitia Qurban PT.Buanakarya Surya Pratama menghimbau ke untuk dapat
berpatisipasi dalam Ibadah Qurban 1442 H dalam bentuk :
1. Berkurban dengan hewan Qurban berupa Sapi,Kambing,domba,kerbau dll.
2. Mohon mengisi formulir kesediaan berqurban, pemesanan hewan qurban,atau penyerahan dana
qurban yang sudah disediakan oleh panitia qurban.
Demikian permohonan partisipasi ini kami sampaikan, semoga Alloh SWT berkenan menerima
ketulusan niat ibadah qurban Bapak/Ibu/Sdr/I ,Amiin. Jazakumulla Kahiran katsiran.
Wassalamu’alaikum,Wr Wb

Ponorogo,2 Juli 2021
Nomor : 550/RSDMY/Perub/B-ADM/VI/2021
Lampiran : -
Perihal : Permohonan perubahan nama pelatihan perawat mahir
Kepada Yth,
di
YOGYAKARTA
Dengan Hormat,
Kami atas nama managemen Rumah Sakit Umum “Darmayu” menyampaikan terima
kasih atas kerjasama yang terjalin baik selama ini. Sehubungan dengan telah
dipanggilnya 2 tenaga perawat kami untuk mengikuti pelatihan Hemodialisis angkatan
32 periode 5 Juli s/d 22 Oktober 2021 atas nama :
Dimana yang bersangkutan telah didaftarkan sebagai peserta pelatihan peeriode 3 januari
2022 , maka dengan ini kami menyampaikan dan memberitahukan perubahan /
penggantian tenaga perawat . Adapun nama perawat yang kami ajukan dan didaftarkan
untuk pelatihan perawat hemodialisis di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 3
januari 2022 adalah sebagai berikut:.
1. Prima Wahyu Winata,Amd.Kep
2. Wahyu Nur Asih,S.Kep.Ns
3. Yuan arianza,S.Kp.Ns
disampaikan terima kasih.

Direktur
Nomor : /RSDMY/Perub/B-ADM/VI/2021
Lampiran : -
Perihal : Permohonan bantuan Oksigen medis untuk pasien Covid-19
Kepada Yth,
Direktur RSAU dr. Efram Harsana
di
Tempat
Dengan Hormat,
Kami atas nama managemen Rumah Sakit Umum “Darmayu” menyampaikan terima
kasih atas kerjasama yang terjalin baik selama ini. Sehubungan dengan telah
dipanggilnya 2 tenaga perawat kami untuk mengikuti pelatihan Hemodialisis angkatan
32 periode 5 Juli s/d 22 Oktober 2021 atas nama :
Dimana yang bersangkutan telah didaftarkan sebagai peserta pelatihan peeriode 3 januari
2022 , maka dengan ini kami menyampaikan dan memberitahukan perubahan /
penggantian tenaga perawat . Adapun nama perawat yang kami ajukan dan didaftarkan
untuk pelatihan perawat hemodialisis di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 3
januari 2022 adalah sebagai berikut:.
3. Prima Wahyu Winata,Amd.Kep
4. Wahyu Nur Asih,S.Kep.Ns
5. Yuan arianza,S.Kp.Ns

Direktur
Ponorogo, 12 Juli 2021
Nomor : /RS.Dmy/Perm-PCR/B-ADM/VII/2021
Lampiran :
Perihal : Permohonan ijin Pelayanan pemeriksaan PCR
Kepada Yth :
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
di
Tempat
Dengan Hormat,
Sebelumnya kami mengucapkan terima kasih atas kerjasama yang terjalin baik selama
ini. Dalam upaya memenuhi kebutuhan masyarakat dalam upaya penanggulangan pandemi
COVID-19 dan mempercepat penegakan diagnosa , yang mana saat ini Rumah Sakit Umum
“Darmayu”Ponorogo merupakan Rumah Sakit Rujukan COVID-19, sesuai dengan
“KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 188/310/KPTS/013/2020 TENTANG
PERUBAHAN KELIMA ATAS KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR
188/125/KPTS/013/2020 TENTANG PENETAPAN RUMAH SAKIT RUJUKAN PENYAKIT
CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI JAWA TIMUR”. Sebagaimana hal tersebut
diatas kami bermaksud mengajukan permohonan ijin pelayanan pemeriksaan PCR secara
mandiri.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan data pendukung sebagai berikut:
2. Penanggung jawab Laboratorium
3. Ketenagaan
4. Denah ruangan
5. Ijin Limbah

Tembusan
1. Yth.Dinas Kesehatan Kab Ponorogo

2. Arsip
Direktur
Nomor : 607/RS.Dmy/Perm-PCR/B-ADM/VII/2021
Lampiran : 6 Bendel
Perihal : Permohonan menjadi jejaring laboratorium untuk pemeriksaan PCR
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo
di
Tempat
Dengan Hormat,
ini. Dalam upaya memenuhi kebutuhan masyarakat dalam upaya penanggulangan pandemi
COVID-19 dan mempercepat penegakan diagnosa ,dimana saat ini Rumah Sakit Umum
“Darmayu”Ponorogo merupakan Rumah Sakit Rujukan COVID-19, sesuai dengan
CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI JAWA TIMUR”. Sebagaimana hal tersebut
diatas kami bermaksud mengajukan permohonan menjadi jejaring laboratorium untuk pelayanan
pemeriksaan PCR .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan data pendukung sebagai berikut:
2. Self Assesment standart laboratorium biosafety tingkat 2 untuk pemeriksaan covid-19
3. Penanggung jawab Laboratorium
4. Ketenagaan
5. Denah ruangan
6. Ijin Limbah padat dan cair

Tembusan
1. Yth.Kep Dinkes Provinsi Jawa Timur

2. Arsip
Direktur
Ponorogo, 04 Agustus 2021
Nomor : 646 /RS.Dmy/Perm-O2/B-ADM/VIII/2021

Lampiran :
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan untuk pemenuhan kebutuhan oksigen
Kepada Yth :
Pimpinan PT Mulya Wasarri Gas Madiun
di
Tempat
Dengan Hormat,
ini. Dalam upaya memenuhi kebutuhan masyarakat dalam upaya perawatan secara maksimal
pasien covid-19 di era pandemi COVID-19, dimana Rumah Sakit Umum “Darmayu” merupakan
Rumah Sakit Rujukan COVID-19 sesuai dengan “KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR
NOMOR 188/310/KPTS/013/2020 TENTANG PERUBAHAN KELIMA ATAS KEPUTUSAN
GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 188/125/KPTS/013/2020 TENTANG PENETAPAN
RUMAH SAKIT RUJUKAN PENYAKIT CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI
JAWA TIMUR”. Sebagaimana hal tersebut diatas kami bermaksud menyampaikan antara lain:
1. Jumlah TT (Tempat Tidur) ruang isolasi sebanyak 54 TT
2. Kebutuhan Oksigen per hari 80 s/d 100 tabung 6M3
3. Kami mengajukan keberatan apabila kebutuhan dari Rumah Sakit Umum ”Darmayu”
dikurangi untuk Rumah Sakit lainnya yang berada di lingkungan produksi oksigen.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan , atas terkabulnya serta perhatian yang

Direktur
Nomor : 637 /RS.Dmy/S.PermhO2/B-ADM/VIII/2021

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Bantuan Oksigen Tabung
Kepada Yth :
Pimpinan Benih Baik
di
Tempat
Dengan hormat,
Dalam upaya penanggulangan pandemi COVID-19, yang mana saat ini Rumah Sakit
Umum “Darmayu”Ponorogo merupakan Rumah Sakit Rujukan COVID-19, sesuai dengan
CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI JAWA TIMUR”. Dimana saat ini kami
sedang menangani pasien COVID-19.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas serta dengan keterbatasan kami dalam menangani
pasien khususnya untuk ketersediaan Oksigen Tabung untuk penanganan pasien Covid -19,
maka dengan ini kami meminta bantuan kepada Pimpinan Benih Baik untuk pemberian
Oksigen tabung untuk penanganan pasien kami.
Adapun kebutuhan Oksigen Tabung yang kami butuhkan yaitu:
No Uraian Kebutuhan
1 Pasien Rawat inap Covid-19 54
2 Rata-rata pemakaian oksigen per hari 80 tabung
3 Jenis Tabung yang digunakan 6 M3
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terimakasih.

Contak Person: Direktur
dr. Gilang Iwanosky (HP : 081217792041)
Ponorogo,09 Agustus 2021
Nomor : 671 /RSDmy/Perm-pelatihan/B-ADM/VIII/2021

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pelatihan Biosafety dan Biosecurity
Kepada Yth,
Kepala BBTKLPP Surabaya
di
SURABAYA
Dengan Hormat,
Dalam upaya memenuhi kebutuhan masyarakat dan penanggulangan pandemi COVID-
19 serta mempercepat penegakan diagnosa ,dimana saat ini Rumah Sakit Umum “Darmayu”
merupakan Rumah Sakit Rujukan COVID-19. Sesuai dengan “KEPUTUSAN GUBERNUR
JAWA TIMUR NOMOR 188/310/KPTS/013/2020 TENTANG PERUBAHAN KELIMA
ATAS KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 188/125/KPTS/013/2020
TENTANG PENETAPAN RUMAH SAKIT RUJUKAN PENYAKIT CORONA VIRUS
DISEASE 2019 (COVID-19) DI JAWA TIMUR”. Saat ini Rumah Sakit ”Darmayu” sebagai
jejaring Laboratorium PCR dan segera beroperasionalnya pelayanan tersebut maka kami
mengajukan permohonan pelatihan Biosafety dan Biosecurity untuk petugas laboratorium
Rumah Sakit Umum “Darmayu” sebanyak 4 orang.

Nomor : 717 /RS.Dmy/Permh/B-ADM/VIII/2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan penambahan pelayanan
Kepada Yth :
BPJS Kesehatan Cabang Madiun
Jl Timor No 6
MADIUN
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti pertemuan via zoom pada tanggal 9 Agutus 2021 antara BPJS Kesehatan dan
RSU “Darmayu”, pada pertemuan tersebut dari BPJS Kesehatan menyampaikan ada 1
komitmen yang belum terpenuhi dari RSU”Darmayu” yakni Capaian PRB di bulan Juli’21
belum 50% . Sesuai komitmen bersama serta arahan dari BPJS Kesehatan , apabila di Bulan
Agustus ’21 sudah tercapai minimal 50% maka pengajuan penambahan pelayanan dari
RSU”Darmayu” akan ditindak lanjuti oleh BPJS Kesehatan.
Dalam rangka pengembangan RSU”Darmayu” dan upaya peningkatan pelayananan serta
memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat maka kami bermaksud mengajukan kembali
penambahan pelayanan untuk dapatnya dimasukan dalam addendum PKS tahun 2021 antara
lain:
1. Penambahan Pelayanan Poliklinik THT
2. Penambahan mesin Hemodialisis total menjadi 30 mesin serta penambahan pelayanan
ntuk pasien menjadi 3 shift
3. Penambahan SDM Staf medis dokter Spesialis Obgyn
Demikian pengajuan yang kami sampaikan ,atas perhatian yang diberikan kami mengucapkan
terima kasih.
dr. Djemiran,M.Kes (MARS)

Direktur
Tembusan
1. BPJS Kesehatan Cab Ponorogo
2. Arsip
Nomor : /RSDMY/Permh/B-ADM/VIII/2021
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Pengajuan penambah
Kepada Yth,
di
YOGYAKARTA
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan berakhirnya ijin operasional pelayanan Hemodialisis serta
rencana penambahan mesin hemodialisis di Rumah Sakit Umum “Darmayu” , dimana
kecukupan tenaga perawat terlatih/ SDM menjadi salah satu faktor pendukung yang
harus disiapkan oleh Rumah Sakit Umum “Darmayu”. Dengan ini kami mengajukan
permohonan pelatihan perawat hemodialisis di RSUP Dr. Sardjito Yogjakarta.
5. Yuan arianza,S.Kp.NS
Besar harapan kami tenaga perawat yang kami daftarkan dapat mengikuti pelatihan
perawat mahir hemodialisis pada periode bulan Agustus 2021.

Direktur
Ponorogo,28 Agustus 2021
Nomor : /RSDmy/S_pernyt/B-ADM/VIII/2021
Lampiran : -
Perihal : Surat perintah Direktur
Kepada Yth,
Kepala BBTKLPP Surabaya
di
SURABAYA
Dengan Hormat,
Dalam upaya memenuhi kebutuhan masyarakat dan penanggulangan pandemi COVID-
19 serta mempercepat penegakan diagnosa ,dimana saat ini Rumah Sakit Umum “Darmayu”
merupakan Rumah Sakit Rujukan COVID-19. Sesuai dengan “KEPUTUSAN GUBERNUR
JAWA TIMUR NOMOR 188/310/KPTS/013/2020 TENTANG PERUBAHAN KELIMA
ATAS KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 188/125/KPTS/013/2020
TENTANG PENETAPAN RUMAH SAKIT RUJUKAN PENYAKIT CORONA VIRUS
DISEASE 2019 (COVID-19) DI JAWA TIMUR”. Saat ini Rumah Sakit ”Darmayu” sebagai
jejaring Laboratorium PCR dan segera beroperasionalnya pelayanan tersebut maka kami
mengajukan permohonan pelatihan Biosafety dan Biosecurity untuk petugas laboratorium
Rumah Sakit Umum “Darmayu” sebanyak 4 orang.

Nomor : 725 /RSDMY/Permh/B-ADM/VIII/2021

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Laporan perbaikan hasil visitasi Ijin perpanjangan dan penambahan mesin
Hemodialisis
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ponorogo
di
Ponorogo
Dengan Hormat,
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Alloh SWT,Semoga kita senantiasa dalam
lindungan Alloh SWT,Aamiin.
Kami menyampaikan banyak terima kasih atas kerjasama yang terjalin baik selama ini
dan telah dilaksanakannya visitasi perpanjangan ijin operasional dan penambahan mesin
Hemodialisis pada tanggal 16 agustus 2021 via Vicon oleh Dinas kesehatan Propinsi Jawa
Timur dan Kabupaten Ponorogo, dan PERNEFRI Korwil Jatim. Sehubungan hal tersebut
diatas,berikut kami sampaikan laporan hasil perbaikan-perbaikan dari rekomendasi yang
disampaikan pada visitasi (Terlampir). Semoga dengan telah dilakukannya perbaikan ini ,ijin
perpanjangan operasional dan penambahan mesin Hemodialisis yang kami ajukan dapat
diberikan rekomendasi kepada Rumah Sakit Umum “Darmayu”.
Demikian laporan perbaikan ini kami sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya

Direktur
Nomor : 736 /RSDmy/S-Pemb/B-ADM/VIII/2021

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Penghentian kerjasama KSO alat laboratorium BGA & Elektrolit
Kepada Yth,
Pimpinan PT Mahakarya Pratama
di
Surabaya
Dengan Hormat,
lindungan Alloh SWT,Aamiin. Kami menyampaikan banyak terima kasih atas kerjasama yang
terjalin baik selama ini.
Bersama surat ini kami menyampaikan pemberitahuan untuk penghentian kerjasama
KSO alat laboratorium antara Rumah Sakit Umum “Darmayu" dan PT Mahakarya Pratama yaitu
berupa alat BGA dan Elektrolit. Dalam hal tersebut diatas mohon untuk mengambil kembali alat
tersebut beserta sisa reagen nya di Bag Laboratorium Rumah Sakit Umum “Darmayu”.
Demikian pemberitahuan dan permintaan maaf dari kami , atas perhatian dan
kerjasamanya terima kasih.

Direktur
Tembusan
1. Yth.Direktur Utama PT Darmayu Puri
Kencana
2. Arsip
Nomor : /RSDmy/S-Pemb/B-ADM/VIII/2021
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Pengantar Adendum PKS tahun 2021
Kepada Yth,
Kepala BPJS Kesehatan Cab Madiun
di
Tempat
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti surat dari BPJS kesehatan no 1239/VII-03/0821 berikut kami kirimkan
berkas Addendum PKS tahun 2021 , Template Security assessment faskes 1.
Demikian yang dapat kami sampaikan , atas perhatian dan kerjasamanya terima kasih.

Direktur
Nomor : /RSDMY/S-Rekom/B-ADM/IX/2021
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat ijin kegiatan matrikulasi dari Poltekes Surakarta
Kepada Yth,
Ketua Jurusan Fisioterapi Poltekes Surakarta
di
SURAKARTA
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat permohonan dari Unit Fisioterapi perihal permohonan ijin untuk
mengikuti kegiatan matrikulasi yang berisi tentang (Penguatan ketrampilan praktik untuk alumni
S1 Fisioterapi) yang dilaksanakan pada tanggal 09 September – 12 Oktober 2021. Maka kami
atas nama Direktur Rumah Sakit Umum”Darmayu” memberikan ijin kepada :
1. Yossi prawesti,S.Ftr
2. Gilang Rahardika,S.Ftr
Diberikan ijin atas nama tersebut diatas untuk melaksanakan kegiatan yang dimaksud di tanggal
09 September -12 Oktober 2021 hari Kamis dan Jum’at setiap minggu nya.
Demikian surat yang kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

Direktur
Nomor : 775 /RSDmy/Perm-Kredential/B-ADM/IX/2021

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Kredensialing Pelayanan THT
Kepada Yth,
Kabupaten Ponorogo
di
Ponorogo
Dengan Hormat,
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Alloh SWT,Semoga kita senantiasa dalam lindungan
Alloh SWT,Aamiin. Kami atas nama Rumah Sakit Umum”Darmayu” mengucapkan terimakasih
atas kerjasama yang terjalin baik selama ini.
Berdasarkan surat balasan dari BPJS Kesehatan Nomor 1276/VII-03/0921 tentang
pengajuan penambahan pelayanan THT dari Rumah Sakit Umum ”Darmayu” pada tanggal 06
September 2021, maka dalam hal ini kami mengajukan permohonan untuk dilakukan
kredensialing dari Dinas kesehatan kabupaten Ponorogo. Sebagai bahan pertimbangan berikut
kami lampirkan kelengkapan berkasnya :
1. Jenis pelayanan dan SDM pada form Assesmen Rekredensialing RS tipe C.
2. Data dokter THT beserta SIP dan PKS .
3. Video poli dan kelengkapan ruangan serta alat antara lain Endoscopy
THT,Laringoscop,CT scan kepala leher,dan trakeostromi set.
4. Surat ijin Ct scan
5. Scan PPK /SOP pelayanan THT
6. Melengkapi Form self assessment RS tipe C .
Demikian surat permohonan yang kami sampaikan, atas perhatian disampaikan terima
kasih.

Direktur
Nomor : 774 /RSDmy/Perm-Kredential/B-ADM/IX/2021

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Kelengkapan data untuk kredensialing pelayanan THT
Kepada Yth,
di
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat balasan dari BPJS Kesehatan Nomor 1276/VII-03/0921 tentang
pengajuan penambahan pelayanan THT dari Rumah Sakit Umum ”Darmayu” pada tanggal 06
September 2021, maka dalam hal ini kami menyampaikan kelengkapan sebagaimana yang
dimaksud antara lain:
a. Jenis pelayanan dan SDM pada form Assesmen Rekredensialing RS tipe C.
b. Data dokter THT beserta SIP dan PKS .
c. Video poli dan kelengkapan ruangan serta alat antara lain Endoscopy
THT,Laringoscop,CT scan kepala leher,dan trakeostromi set.
d. Surat ijin Ct scan
e. Scan PPK /SOP pelayanan THT
f. Melengkapi Form self assessment RS tipe C .
Demikian perbaikan ini kami sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan
ini disampaikan terima kasih.

Direktur
Nomor : 782 /RSDmy/Rekm-HD/B-ADM/IX/2021

Lampiran : 17 Bendel
Perihal : Surat Rekomendasi Unit Hemodialisis dan SK perawat HD
Kepada Yth,
Kabupaten Ponorogo
di
Ponorogo
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat dari PERNEFRI No 178/SKel-SRPNF/IX/2021 tentang rekomendasi
Hemodialisis pada tanggal 01 September 2021, ada beberapa catatan yaitu disarankan untuk
menambah perawat bersertifikat Hemodialisis dan disarankan segera mengurus STRP dan SIPP
perawat yang akan dan sudah berakhir. Dalam hal ini Rumah Sakit Umum”Darmayu”
menambah perawat pelaksana HD sebanyak 5 orang total menjadi 23 perawat pelaksana (SK
Terlampir).
Demikian surat pemberitahuan yang kami sampaikan, atas perhatian disampaikan terima kasih.

Direktur
Nomor : 782.1 /RSDmy/Rekm-HD/B-ADM/IX/2021

Lampiran : 17 Bendel
Perihal : Surat Rekomendasi Unit Hemodialisis
Kepada Yth,
di
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat dari BPJS Kesehatan No 1276/VII-03/0921 pada point 3 tentang
pengajuan penambahan mesin Hemodialisis maka berikut kami sampaikan antara lain:
1. Rekomendasi unit hemodialisis dari PERNEFRI No 354/SR-Pnf/HD-Jtm/IX/2021,yang
dikeluarkan di Surabaya tanggal 01 September 2021.
2. Data Tenaga perawat yang proses pelatihan dan daftar tunggu sesuai bukti transfer serta
SK penempatan perawat pelaksana untuk memenuhi penambahan mesin.
Demikian surat pemberitahuan yang kami sampaikan, atas perhatian disampaikan terima kasih.

Direktur
Nomor : 782 /RSDMY/Permh/B-ADM/IX/2021

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan pelatihan perawat Dialisis
Kepada Yth,
Direktur RSUD Dr Soetomo
Up. Kepala Bagian Diklat RSUD dr Soetomo
di
SURABAYA
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya penambahan mesin hemodialisis di Rumah Sakit
Umum”Darmayu” total menjadi 30 mesin dan sudah mendapatkan surat rekomendasi dari
PERNEFRI No 354/SR-Pnf/HD-Jtm/IX/2021 , yang dikeluarkan di Surabaya tanggal 01
September 2021. Dimana kecukupan tenaga perawat terlatih/ SDM menjadi salah satu faktor
pendukung yang harus disiapkan oleh Rumah Sakit Umum “Darmayu”. Dengan ini kami
mengajukan permohonan pelatihan perawat hemodialisis di RSUD dr Soetomo di Surabaya.
1. Tiawati Amd Kep
2. Dian ummy frastika, Amd Kep
3. Anindya galih utami,S.Kep.Ners
4. Risa sri rahayu,Amd.kep
5. Kartika dwi anggraini,AMd .Kep
Besar harapan kami tenaga perawat yang kami daftarkan dapat mengikuti pelatihan perawat
mahir hemodialisis pada periode tahun 2022.
Nomor : 788 /RSDmy/S-Pemb/B-ADM/IX/2021

Lampiran : - Bendel
Perihal : Pengembalian alat laboratorium HBA1C
Kepada Yth,
Pimpinan PT Mahakarya Pratama
di
Surabaya
Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami menyampaikan pemberitahuan untuk penghentian kerjasama
KSO alat laboratorium berupa HBA1C antara Rumah Sakit Umum “Darmayu" dan PT
Mahakarya Pratama. Dalam hal tersebut diatas mohon untuk mengambil kembali alat tersebut di
Bag Laboratorium Rumah Sakit Umum “Darmayu”.
Demikian pemberitahuan dan permintaan maaf dari kami , atas perhatian dan

Direktur
Tembusan
1. Yth.Direktur Utama PT Darmayu Puri
Kencana
2. Arsip
Nomor : /RS.Dmy/S.Perm/B-ADM/IX/2021
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Surat pemberitahuan tambahan pelayanan
Kepada
Yth. Kepala Asuransi INHEALTH
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Sebelumnya kami menyampaikan terima kasih atas kerjasama antara Asuransi

INHEALT dan Rumah Sakit Umum “Darmayu” yang terjalin baik selama ini.
ini kami beritahukan bahwa Runah Sakit Umum “Darmayu” telah menambah pelayanan THT
dengan dr. Serafika Permoni Putri Manyakori,Sp.T.H.T.K.L. terhitung mulai tanggal 06 Mei
2021. Adapun Jadwal pelayanan poliklinik THT adalah sebagai berikut:
NO HARI WAKTU MELAYANI PASIEN
1 SENIN s/d KAMIS 08.00 s/d 11.00 BPJS Kesehatan,umum,asuransi lainnya.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerjasama dan perhatiannya

Direktur
Nomor : 808 /RSDmy/Rekm-HD/B-ADM/IX/2021

Lampiran : 5 lembar
Perihal : Surat permohonan
Kepada Yth:
PERNEFRI Korwil Jawa Timur
Di
Surabaya
Dengan Hormat,
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT,Semoga kita senantiasa dalam
lindungan-Nya,Aamiin. Kami atas nama Rumah Sakit Umum”Darmayu” mengucapkan
terimakasih atas kerjasama dan dukungan yang terjalin baik selama ini.
Sehubungan dengan adanya surat dari BPJS Kesehatan No 1276/VII-03/0921, tentang
balasan penambahan pelayanan THT,dokter obgyn dan penambahan mesin hemodilisis tanggal
06 September 2021 (Surat terlampir) dimana dalam surat tersebut salah satunya menyampaikan
bahwa tenaga perawat terlatih di HD di RSU “Darmayu” kurang dari ketentuan PMK Nomor
812 Tahun 2010.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas dengan ini kami mohon petunjuk dan arahan kepada
PERNEFRI Propinsi jawa Timur tentang surat yang kami terima dari BPJS Kesehatan tersebut
antara lain:
1. Untuk perbandingan tenaga perawat dengan mesin di PMK No 812 Tahun 2010 adalah 3
perawat dan 4 mesin. Apakah perbandingan tersebut berlaku bagi Rumah sakit yang
sudah menjalankan pelayanan HD atau berlaku pada saat awal pembukaan pelayanan
HD?
2. Berapa perbandingan perawat mahir HD dengan mesin apabila RSU”Darmayu” sudah
menjalankan pelayanan dari 20 mesin dan akan menambah mesin HD menjadi 30 .
3. Berapa prosentase perawat non mahir HD yang ideal dengan jumlah mesin 30 .
Demikian surat peemohonan ini kami sampaikan, atas petunjuk dan penjelasan serta perhatian
nya disampaikan terima kasih.

Direktur
Nomor : 808.1 /RSDmy/Rekm-HD/B-ADM/IX/2021

Lampiran : 5 lembar
Kepada Yth:
Di
Tempat
Dengan Hormat,
terimakasih atas kerjasama dan dukungan yang terjalin baik selama ini.
Sehubungan dengan adanya surat dari BPJS Kesehatan No 1276/VII-03/0921, tentang
balasan penambahan pelayanan THT,dokter obgyn dan penambahan mesin hemodilisis tanggal
06 September 2021 (Surat terlampir) dimana dalam surat tersebut salah satunya menyampaikan
bahwa tenaga perawat terlatih di HD di RSU “Darmayu” kurang dari ketentuan PMK Nomor
812 Tahun 2010.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas dengan ini kami mohon petunjuk dan arahan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo tentang surat yang kami terima dari BPJS Kesehatan
tersebut antara lain:
1. Untuk perbandingan tenaga perawat dengan mesin di PMK No 812 Tahun 2010 adalah 3
perawat dan 4 mesin. Apakah perbandingan tersebut berlaku bagi Rumah sakit yang
sudah menjalankan pelayanan HD atau berlaku pada saat awal pembukaan pelayanan
HD?
2. Berapa perbandingan perawat mahir HD dengan mesin apabila RSU”Darmayu” sudah
menjalankan pelayanan dari 20 mesin dan akan menambah mesin HD menjadi 30 .
3. Berapa prosentase perawat non mahir HD yang ideal dengan jumlah mesin 30 .
Berikut kami lampirkan pula Rekomendasi pengurus pusat ikatan perawat dialisis Indonesia No
071/PP.IPDI/R/K.S/X/2019 tentang penghitungan tenaga perawat hemodialisis. Demikian surat
permohonan ini kami sampaikan, atas petunjuk dan penjelasan serta perhatian nya disampaikan
terima kasih.

Direktur
Lampiran : 1 bendel
Kepada
Yth. Pimpinan FKTP dan FKRTL
Di
TEMPAT
terimakasih atas kerjasama yang terjalin baik selama ini.
(Telinga,Hidung,Tenggorokan dan seputar kepala leher) bersama dr. Serafika Permoni Putri
Manyakori,Sp.T.H.T.K.L. terhitung mulai tanggal 06 Mei 2021 (untuk pasien umum) dan per
tanggal 20 September 2021 (Untuk pasien BPJS Kesehatan). Adapun Jadwal pelayanan
poliklinik THT adalah sebagai berikut:

1 SENIN 09.00 s/d 11.00 BPJS Kesehatan,umum,asuransi lainnya.
2 SELASA 10.00 s/d 12.00 BPJS Kesehatan,umum,asuransi lainnya.
3 RABU 07.00 s/d 08.00 BPJS Kesehatan,umum,asuransi lainnya.
4 KAMIS 10.00 s/d 12.00 BPJS Kesehatan,umum,asuransi lainnya.

Direktur
Nomor : 834 /RS.Dmy/S.Pemb/B-ADM/IX/2021

Lampiran : -
Perihal : Surat pemberitahuan
Kepada Yth
Jl Timor No 6 Madiun
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat pengunduran diri dr Abu bakar Badjuber,Sp.M yang
disampaikan kepada Direktur Rumah Sakit Umum”Darmayu” maka dalam hal tersebut kami
memberitahukan staf medis kami yang tidak praktek di Rumah Sakit Umum “Darmayu” sebagai
berikut:
NO NAMA NO. SIP
1 Dr. Abubakar badjuber,Sp.M 440/1628/SP/405.10/2019

Direktur
Ponorogo, 22 Oktober 2021
Nomor : 931 /RSDmy/Perm-Sample/B-ADM/X/2021

Lampiran : -
Kepada Yth:
Direktur RSUD Dr. Harjono
Di
Tempat
Dengan Hormat,
lindungan-Nya,Aamiin.
Sehubungan dengan proses Uji Validasi –Konfirmasi pemantapan Mutu Eksternal (PME)
dalam hal ini Rumah Sakit Umum”Darmayu” membutuhkan sample pasien Covid-19 dengan
hasil positif yang kami kirimkan ke Balitbangkes –Kemenkes . Dikarenakan ada penurunan
kasus pasien positif covid-19 maka dari itu kami kesulitan untuk mendapatkan sample tersebut
di Rumah Sakit Umum”Darmayu”. Dalam hal tersebut kami mengajukan permohonan kepada
Direktur RSUD Dr. Harjono untuk mendapatkan 13 sample pasien covid-19 yang sudah
diperiksa dengan hasil positif yang mana sample tersebut akan kami lakukan pemeriksaan di
Laboratorium PCR di Rumah Sakit Umum “Darmayu” yang selanjutnya akan kami kirimkan ke
Balitbangkes –Kemenkes sebagai bahan PME dengan ketentuan yang berlaku .
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Direktur
Nomor : 848 /RS.Dmy/S.Pemb/B-ADM/IX/2021

Lampiran : 4 Lembar
Perihal : Surat pemberitahuan perpanjangan ijin dan penambahan mesin hemodialisis
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Semoga kita senantiasa dalam
lindungan-Nya, Aamiin. Sebelumnya kami menyampaikan terima kasih atas kerjasama antara
BPJS Kesehatan dan Rumah Sakit Umum “Darmayu” yang terjalin baik selama ini.
Berdasarkan SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo No
188.4/6303/405.09/2021 dan Surat ijin dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo No
440/6304/405.09/2021 tentang perpanjangan ijin operasional dan penambahan mesin
hemodialisis (Dari 19 Unit menjadi 30 Unit) pada Rumah Sakit Umum” Darmayu” Ponorogo,
maka dengan ini kami memberitahukan bahwa Rumah Sakit Umum “Darmayu diberikan ijin
penyelenggaraan pelayanan hemodialisis dari 19 (Sembilan belas) unit menjadi 30 (tiga puluh)
unit , ijin berlaku mulai tanggal 20 September 2021 sampai dengan 19 September 2026 dengan
ketentuan pelayanan hemodialisis harus mematuhi semua peraturan perundang undangan yang
berlaku.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.

Direktur
Nomor : 850 /RS.Dmy/S.Pemb-HD/B-ADM/IX/2021

Lampiran : -
Kepada
Yth. Direktur Rumah Sakit Umum’ Aisyiyah Ponorogo
Di
TEMPAT
Dengan hormat
peningkatan pelayanan serta memenuhi kebutuhan kesehatan kepada masyarakat, serta
berdasarkan SK Kepala Dinas Kesehatan Kab Ponorogo No 188.4/6303/405.09/2021 maka
kami beritahukan bahwa Rumah Sakit Umum “Darmayu” telah menambah mesin Hemodialisis
dari 19 unit menjadi 30 unit mesin Hemodialisis. Semoga dengan bertambahnya mesin bisa
memaksimalkan pelayanan Hemodialisis yang ada di Ponorogo dan sekitarnya.

Direktur
Nomor : 850 /RS.Dmy/S.Pemb-HD/B-ADM/IX/2021

Lampiran : -
Perihal : Surat peemohonan
Kepada
Di
TEMPAT
Dengan hormat
peningkatan pelayanan serta memenuhi kebutuhan kesehatan kepada masyarakat, serta
berdasarkan SK Kepala Dinas Kesehatan Kab Ponorogo No 188.4/6303/405.09/2021 maka
kami beritahukan bahwa Rumah Sakit Umum “Darmayu” telah menambah mesin Hemodialisis
dari 19 unit menjadi 30 unit mesin Hemodialisis. Semoga dengan bertambahnya mesin bisa
memaksimalkan pelayanan Hemodialisis yang ada di Ponorogo dan sekitarnya.

Direktur
Nomor : 859 /RSDmy/Perm/B-ADM/X/2021

Lampiran : -
Perihal : Surat permohonan pelatihan pengolahan sample PCR
Kepada Yth:
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan beroperasinya laboratorium PCR di Rumah Sakit Umum “Darmayu”
dan perlu adanya pelatihan pengolahan sample PCR , maka kami atas nama Direktur RSU
“Darmayu” mengajukan untuk mengirim tim PCR untuk dilatih di Laboratorium di RSUD Dr.
Harjono. Besar harapan kami untuk permohonan ini bisa dikabulkan dan kami sampaikan nama
dan jadwal hari pelatihan sebagai berikut :
No Nama Hari/Tanggal
1 Cahyani herminingsih,Amd.AK Sabtu / 02-10-21
2 Fiska nurwahyu eka lestari,Amd.AK Sabtu / 02-10-21
3 Riesa imami ekaningtyas,Amd.AK Senin / 04-10-21
4 Riya Zainal abidin,S.ST Senin / 04-10-21

Direktur
Nomor : 878 /RSDmy/Perm/B-ADM/X/2021

Lampiran : -
Perihal : Surat penawaran pemeriksaan antigen
Kepada Yth:
PT Cicotama
Up/ Ibu Retno prasetyaningsih
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan informasi dari hotel Maesa Ponorogo pada no surat
030/MH.EXT/HP/10/2021 akan diselenggarakan rapat pada tanggal 18 Oktober 2021 , maka
untuk mengurangi dan menekan penyebaran wabah dalam masa pandemi covid-19 dan
berkomitmen melaksanakan protokol kesehatan akan dilakukan pemeriksaaan antigen sebelum
masuk ke ruang rapat. Dalam hal ini kami dari Rumah Sakit Umum”Darmayu” ikut
berpartisipasi dan bermaksud mengajukan penawaran kerjasama. Adapun tarif yang kami
sampaikan sebagai berikut :
No Keterangan Tarif
1 Pemeriksaan antigen Rp 120.000 /orang
Demikian surat penawaran ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami

Direktur

Lampiran : -
Kepada Yth:
Laboratorium PRODIA
Up/ Ibu Tini
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Direktur Laboratorium Prodia untuk mendapatkan 20 sample pasien covid-19 dengan nilai hasil
Ct 20 sampai 30 yang sudah diperiksa dengan hasil positif yang mana sample tersebut akan kami
lakukan pemeriksaan di Laboratorium PCR di Rumah Sakit Umum “Darmayu” yang selanjutnya
akan kami kirimkan ke Balitbangkes –Kemenkes sebagai bahan PME dengan ketentuan yang
berlaku .

Direktur

Lampiran : -
Kepada Yth:
Kepada
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Direktur Rumah Sakit Umum ‘Aisyiyah Ponorogo untuk mendapatkan 20 sample pasien covid-
19 dengan nilai hasil Ct 20 sampai 30 yang sudah diperiksa dengan hasil positif yang mana
sample tersebut akan kami lakukan pemeriksaan di Laboratorium PCR di Rumah Sakit Umum
“Darmayu” yang selanjutnya akan kami kirimkan ke Balitbangkes –Kemenkes sebagai bahan
PME dengan ketentuan yang berlaku .

Direktur

Nomor : /RSDmy/Perm-Rekom/B-ADM/X/2021
Lampiran : -
Perihal : Surat Balasan permohonan rekomendasi PPDS
Kepada Yth,
Dr.Riga Abida Rosyid
di
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat permohonan yang saudara sampaikan kepada Direktur Rumah Sakit
Umum “Darmayu” pada tanggal 11 Oktober 2021,maka kami atas nama direktur Rumah Sakit
Umum “Darmayu” memberikan rekomendasi untuk melanjutkan Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) Neurologi di Universitas Airlangga Surabaya kepada saudara:
Nama : dr Riga Abida Rosyid
Tempat tanggal lahir : Madiun,03 Oktober 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dukuh Kupang 28/28,Dukuh Kupang Surabaya.
Demikian surat rekomendasi kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya

Direktur

Nomor : 908 /RSDmy/Perm-Rekom/B-ADM/X/2021
Lampiran : -
Kepada Yth,
Direktur Utama PT Darmayu Puri Kencana
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan rapat koordinasi di jajaran management Rumah Sakit Umum “Darmayu”
pada tanggl 12 Oktober 2021, maka kami atas nama direktur Rumah Sakit Umum “Darmayu”
memberikan penilaian evalusi kepada saudara:
Nama : Inanda Verawati,SE
Unit : Keuangan
Jabatan : KaBag Keuangan
Dalam hal ini ada beberapa pelanggaran yang telah dilakukan antara lain:
1. Sesuai dengan Peraturan Perusahaan nomor 414/RS.Dmy/PP/B-Adm/V/2018 pasal 9
tentang waktu kerja ayat 1 point a yang berbunyi:
 Untuk keuangan
Hari Senin-Jum’at pukul 08.00-16.00 (1 jam istirahat ,diatur bergantian)
Hari Sabtu pukul 08.00-12.00
2. Sesuai pasal 10 tentang absensi ayat 6 yang berbunyi karyawan yang tidak hadir pada
jam kerja tanpa pemberitahuan /ijin dianggap mangkir dan hal tersebut merupakan suatu
pelanggaran disiplin kerja.
3. Sesuai kebijakan pelayanan PSDM No 457.1/RS-Dmy/SK.YAN.SDM/B-ADM/VI/2018
point 17.G yang berbunyi bagi karyawan kontrak dan tetap apabila mendaftar/mengikuti
seleksi penerimaan karyawan di instansi lain baik swasta ataupun pemerintahan maka
karyawan tersebut sudah dianggap mengundurkan diri.
4. Belum mampu untuk melaksanakan jabatan dan tanggung jawab sebagai KaBag
Keuangan.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas dengan memperhatikan point 1,2,3 dan 4 maka kami atas
nama Direktur Rumah Sakit Umum”Darmayu” mengajukan permohonan mutasi ke divisi lain.
Demikian surat permohonan kami sampaikan atas perhatian disampaikan terima kasih.

Direktur
Nomor : /RSDmy/Perm/B-ADM/X/2021
Lampiran : -
Perihal : Surat penawaran vaksinasi
Kepada Yth:
Pimpinan PT.BPD Jatim dan Kas Pembantu
Di
Tempat
Dengan Hormat,
lindungan-Nya,Aamiin. Kami jajaran management Rumah Sakit Umum ”Darmayu”
mengucapkan terimakasih atas kerjasama yang terjalin baik selama ini.
Sehubungan dengan progam pelayanan kesehatan yang pernah kami sampaikan kepada
mitra PT BPD Jatim maka kami bermaksud mengajukan kembali penawaran Vaksinasi influenza
. informasi dari hotel Maesa Ponorogo pada no surat 030/MH.EXT/HP/10/2021 akan
diselenggarakan rapat pada tanggal 18 Oktober 2021 , maka untuk mengurangi dan menekan
penyebaran wabah dalam masa pandemi covid-19 dan berkomitmen melaksanakan protokol
kesehatan akan dilakukan pemeriksaaan antigen sebelum masuk ke ruang rapat. Dalam hal ini
kami dari Rumah Sakit Umum”Darmayu” ikut berpartisipasi dan bermaksud mengajukan
penawaran kerjasama. Adapun tarif yang kami sampaikan sebagai berikut :
No Keterangan Tarif
1 Pemeriksaan antigen Rp 120.000 /orang

Direktur
Ponorogo, 2 November 2021
Nomor : /RSDmy/Perm-Sample/B-ADM/XI/2021
Lampiran : -
Kepada Yth:
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Direktur RSUD Dr. Harjono untuk mendapatkan 6 sample pasien covid-19 yang sudah diperiksa
dengan hasil positif yang mana sample tersebut akan kami lakukan pemeriksaan di Laboratorium
PCR di Rumah Sakit Umum “Darmayu” yang selanjutnya akan kami kirimkan ke Balitbangkes
–Kemenkes sebagai bahan PME dengan ketentuan yang berlaku .

Direktur
Nomor : 980 /RSDmy/Perm-dr-Sp/B-ADM/XI/2021

Lampiran : -
Kepada Yth:
Di
Tempat
Dengan Hormat,
lindungan-Nya,Aamiin. Sebelumnya kami manajemen Rumah Sakit Umum”Darmayu”
mengucapkan terima kasih atas kerjasama yang terjalin baik selama ini.
Dalam rangka memaksimalkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat Ponorogo dan
sekitarnya khususnya pelayanan rehabilitasi medik di Rumah sakit Umum “Darmayu” , maka
dalam hal ini kami mengajukan permohonan kepada Direktur RSUD Dr. Harjono untuk
diperkenankanya Rumah Sakit Umum “Darmayu” mempergunakan tenaga dokter sebagai
berikut :
Nama : dr Liem Kiem San,Sp.KFR
Dokter : Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik.
Untuk membantu pelayanan rehabilitasi medik di Rumah Sakit Umum”Darmayu” sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Direktur
Nomor : 1031 /RS.Dmy/Perm-Alkes/B-ADM/XI/2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan alat kesehatan Covid-19
Kepada Yth :
di
Tempat
Dengan Hormat,
lindungan-Nya,Aamiin. Sebelumnya kami atas nama manajemen Rumah Sakit
Umum”Darmayu” mengucapkan terima kasih atas kerjasama yang terjalin baik selama ini.
Dalam upaya memenuhi kebutuhan masyarakat dalam upaya mengantisipasi lonjakan
kasus Covid-19 di tahun 2022 serta penanggulangan pandemi COVID-19 dan mempercepat
penegakan diagnosa. Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur No
445/17826/102.4/2021 perihal pemenuhan kebutuhan oksigen untuk pelayanan covid-19 di wil
kabupaten, dan di Dinkes Provinsi Jawa Timur memiliki logistic berupa O2 Cosentrator. Sebagai
hal yang dimaksud kami mengajukan alat kesehatan untuk penanganan pasien covid-19 dengan
menyampaikan beberapa identifikasi dan justifikasi antara lain :
1. Sebagai rumah sakit rujukan sesuai dengan SK Gubernur Jawa Timur No
188/310/KPTS/013/2020 TENTANG PERUBAHAN KELIMA ATAS KEPUTUSAN
GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 188/125/KPTS/013/2020 TENTANG PENETAPAN
RUMAH SAKIT RUJUKAN PENYAKIT CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI JAWA
TIMUR”.
2. Jumlah Tempat Tidur ruang isolasi covid-19 sejumlah 54 TT.
3. Alat Kesehatan yamg kami butuhkan saat ini O2 Consentrat

Direktur
Nomor : 731.1 /RSDmy/SB-tim vaksin/B-ADM/VII/2021

Lampiran : -
Perihal : Surat balasan tenaga tim vaksinator
Kepada Yth:
Kepala Kepolisian Resor Ponorogo
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat dari Kapolres Ponorogo No B/634/VII/KES.7/2021/Bagsumda
tentang permohonan bantuan tenaga vaksinator, maka kami memberikan kesediaan untuk
mengirimkan 14 orang yang akan bergabung dalam tim vaksinator Polres Ponorogo untuk
melaksanakan kegiatan percepatan vaksin Covid-19 di wilayah Polres Ponorogo.
Demikian surat balasan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami

Direktur
Nomor : 731.2 /RSDmy/SB-tim vaksin/B-ADM/VII/2021

Lampiran : -
Perihal : Surat balasan tenaga tim vaksinator
Kepada Yth:
Kepala Kepolisian Resor Ponorogo
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat dari Kapolres Ponorogo No B/880/VIII/KES.7/2021/Bagsumda
tentang permohonan bantuan tenaga vaksinator, maka kami memberikan kesediaan untuk
mengirimkan 15 orang yang akan bergabung dalam tim vaksinator Polres Ponorogo untuk
melaksanakan kegiatan percepatan vaksin Covid-19 di wilayah Polres Ponorogo.
Demikian surat balasan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami

Direktur
Ponorogo, 06 Desember 2021
Nomor : 1082 /RSDmy/P-Studibanding/B-ADM/XII/2021

Lampiran : -
Perihal : Surat permohonan studi banding
Kepada Yth:
Direktur RS AN-NISA TANGERANG
Jln.gatot subroto No KM3
Up/Bagian Diklat
Di Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Umum “Darmayu”,
bersama ini kami bermaksud menyampaikan permohonan studi banding ke RS AN –NISA
Tangerang. Adapun jadwal yang kami ajukan sebagai berikut :
Hari / tanggal : Senin / 13 Desember 2021
Waktu : 08.00 s/d selesai
Acara : Studi banding dari bidang antara lain:
1. Managemen pengelola rumah sakit.

2. Unit keuangan
3. Unit klaim
4. Instalasi farmasi.
Peserta : 15 orang
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya
permohona ini kami sampaikan terima kasih.
Nb : Untuk jadwal bisa disesuaikan dengan RS An-Nisa.

Cp RSU”Darmayu : Mursiyah (HP 085648542928)

Direktur

Nomor : /RS.Dmy/S.Perm/B-ADM/XII/2021
Lampiran : -
Perihal : Surat permohonan Penambahan Pelayanan Audiometri,OAE dan AABR
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Dalam rangka pengembangan Rumah Sakit Umum “Darmayu” serta upaya peningkatan
pelayanan dan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan kepada masyarakat, maka dengan ini kami
mengajukan penambahan pelayanan untuk mendukung pelayanan di Klinik THT antara lain :
1. Penambahan pelayanan pemeriksaan Audiometri
2. Penambahan pelayanan pemeriksaan OAE dan AABR
3. Lampiran SOP dan PPK
4. Lampiran foto alat.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas mohon kiranya dapat dimasukkan dalam Perjanjian

Direktur
Nomor : 1124 /RS.Dmy/S.Perm/B-ADM/XII/2021

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Surat permohonan Penambahan Pelayanan Rehabilitasi medik
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Berdasarkan surat No 1096/RS.Dmy/S.Pem/B-Adm/XII/2021 tertanggal 10 Desember
2021 yang telah kami kirimkan perihal pemberitahuan penambahan pelayanan rehabilitasi
medik dan penambahan staf medis,maka dalam rangka pengembangan Rumah Sakit Umum
“Darmayu” serta upaya peningkatan pelayanan dan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan
kepada masyarakat, maka dengan ini kami mengajukan kelengkapan berkas antara lain:
1. SIP dokter Spesialis Rehabilitasi medik
2. Lampiran foto alat yang dimiliki dan ruangan rehabilitasi medik
Sehubungan dengan hal tersebut diatas mohon kiranya dapat dimasukkan dalam Perjanjian

Direktur
Nomor : 1142 /RS.Dmy/S.Pemb/B-ADM/XII/2021

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Surat Pemberitahuan perbaikan draft PKS
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Berdasarkan surat pengantar dari BPJS Kesehatan tertanggal 16 Desember 2021 di dalam
draf PKS antara BPJS Kesehatan Cabang Madiun dan FKRTL ada beberapa perbaikan antara
lain :
1. Nama Direktur di bagian tanda tangan belum dilengkapi dengan gelar lengkapnya
(dr. Djemiran,M.Kes (MARS)
2. Untuk pengajuan penambahan mesin Hemodialisis menjadi 30 mesin sebagaimana
surat yang telah kami ajukan pada No surat 717/RS.Dmy/Permh/B-Adm/VIII/2021
belum tertuang di lampiran draf PKS tahun 2022.
3. Di halaman ke 2 untuk pengajuan penambahan pelayanan Rehabilitasi medik
belum tertuang di draf PKS sebagaimana telah kami sampaikan saat rekredentialing
dan surat yang telah kami sampaikan di no
1096/RS.Dmy/S.Pemb/B-Adm/XII/2021 tentang Pemberitahuan penambahan
pelayanan rehabilitasi medik dan penambahan staf medis serta di no surat
1124 /RS.Dmy/S.Perm/B-ADM/XII/2021 perihal Surat permohonan
Penambahan Pelayanan Rehabilitasi medik.
4. Di halaman 19 point 10, jika pasien setelah kamar sesuai haknya sudah tersedia
dan sudah disampaikan ke peserta , peserta dengan pernyataan tetap menempati
kamar diatasnya atau tidak berkenan di rujuk bagaimana selisih biaya yang harus di
tagihkan ke pasien? Dan bagaimana jika peserta PBI.
Demikian surat pemberitahuan perbaikan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami
Direktur
Nomor : 1147 /RSDmy/S-Perm/B-ADM/XII/2021

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat permohonan rekomendasi Damkar
Kepada Yth:
Kepala Dinas Pemadam Kebakaran
Komplek Pemkab Kab Ponorogo
d/a Jalan Alun-alun utara
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam upaya tertib administrasi dan untuk keselamatan , maka kami mengajukan
permohonan untuk dilakukan pemeriksaan dan penerbitan sertifikat keselamatan
kebakaran.Berikut kami lampirkan data pendukung antara lain:
1. Data instalasi pemadam kebakaran
2. Dokumentasi uji coba instalasi
3. Mapping instalasi pemadam kebakaran
4. SPO

Direktur
Nomor : 1149 /RSDmy/PTM/B-ADM/XII/2021

Lampiran : -
Perihal : Surat permohonan tenaga medis
Kepada Yth:
DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
Up.Prof.Dr.dr.YUDI MULYANA HIDAYAT,Sp.OG
Di
SUMEDANG JAWA BARAT
Dengan Hormat,
lindungan-Nya,Aamiin. Seiring berkembangnya RSU”Darmayu” tentunya harus disertai jumlah
tenaga medis yang memadai untuk mendukung pelayanan medis kepada masyarakat,
sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami atas nama Direktur Rumah Sakit Umum
”Darmayu” mengajukan permohonan untuk kebutuhan tenaga medis dokter sebagai berikut:
1. Dokter Spesialis Radiologi 1 orang
2. Dokter Spesialis Anastesi 1 orang
Besar harapan kami agar kiranya Bapak bisa memenuhi permohonan yang kami ajukan. Untuk
koordinasi lebih lanjut kami sampaikan kontak kami di no HP 085336788567
(dr.Djemiran,M.Kes (MARS).

Direktur

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Surat pengantar kekurangan rekredentialing
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Sehubungan dengan adanya kekurangan berkas kelengkapan rekredentialing yang telah
kami kirimkan via email pada tanggal 17 Desember 2021 serta berdasarkan surat No 1124
/RS.Dmy/S.Perm/B-Adm/XII/2021 tentang Surat permohonan Penambahan Pelayanan
Rehabilitasi medik.
Demi mendukung pelayanan kesehatan untuk masyarakat maka kami atas nama direktur
Rumah Sakit Umum “Darmayu” mengajukan permohonan agar kiranya dapat dimasukkan di
dalam PKS tahun 2022.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas terkabulkan dan kerjasamnya kami

Direktur
Nomor : 1159 /RS.Dmy/S.Pemb/B-ADM/XII/2021

Lampiran : 2 Lembar
Perihal : Surat pemberitahuan penambahan perawat mahir pelayanan HD
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Sehubungan dengan penambahan mesin hemodialisis di Rumah Sakit Umum “Darmayu”
sebagai salah satu syarat pendukungnya adalah ketersediaan SDM untuk perawat mahir yang
sudah bersertifikat Dialisis. Berikut kami sampaikan penambahan 2 orang perawat mahir yang
sudah lulus pelatihan Hemodialisis (Sertifikat terlampir), Adapun yang belum selesai proses
pelatihan a/n Yuan Arianza,S.Kep.Ns dan daftar tunggu ada 4 orang.
Demi mendukung pelayanan kesehatan untuk masyarakat maka kami atas nama direktur
Rumah Sakit Umum “Darmayu” mengajukan permohonan agar kiranya dapat dimasukkan di
dalam PKS tahun 2022.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas terkabulkan dan kerjasamanya

Direktur
Tembusan
1. Dinas Kesehatan Kab Ponorogo

2. Arsip

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Surat permohonan bantuan tenaga stok opname farmasi
Kepada
Yth. Direktur Utama PT. Buana Karya Surya Pratama
Di
TEMPAT
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Alloh SWT, semoga kita senantiasa dalam
Sehubungan dengan adanya agenda stok opname di Instalasi Farmasi Rumah Sakit
Umum ‘Darmayu” ,serta untuk memenuhi kebutuhan SDM kami atas nama Direktur Rumah
Sakit Umum “Darmayu” mengajukan permohonan tenaga untuk membantu penghitungan stok
obat dan alat kesehatan di Instalasi Farmasi. Adapun pengajuan kebutuhan tenaga sebanyak 10
(Sepuluh) orang kru dari PT.Buana Karya Surya Pratama ( Undangan terlampir ).

Direktur
Ponorogo, 04 Januari 2022
Nomor : 009 /RS.Dmy/S.Pemb-HD/B-ADM/I/2022

Lampiran : -
Perihal : Surat pemberitahuan tambahan pelayanan Rehabilitasi Medik
Kepada
Yth. ………………………………….
Di
TEMPAT
Dengan hormat
peningkatan pelayanan serta memenuhi kebutuhan kesehatan kepada masyarakat, maka kami
beritahukan bahwa Rumah Sakit Umum “Darmayu” telah menambah pelayanan baru yaitu
Klinik Rehabilitasi Medik bersama dr. Liem Kiem San ,Sp.KFR. Berikut pula kami
sampaikan jadwal pelayanannya di Hari Senin s/d Jum’at pukul 16.00 – 18.00 WIB,
Melayani pasien Umum,BPJS Kesehatan dan Asuransi Lainnya.

Direktur
Nomor : 033 /RS.Dmy/S.Pem/B-ADM/I/2022

Lampiran : 2 Bendel
Perihal : Surat pemberitahuan Penambahan alat ESWL
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
mengajukan penambahan alat ESWL untuk mendukung pelayanan di Klinik Urologi,adapun
berkas yang kami lampirkan antara lain :
1. Surat Pemesanan Alat
2. Lampiran foto alat .
Sehubungan dengan hal tersebut diatas , apabila untuk kelengkapan kredentilaing dll sudah kami
persiapkan mohon kiranya dapat dimasukkan dalam addendum Perjanjian Kerjasama pelayanan
kesehatan antara BPJS Kesehatan dengan Rumah Sakit Umum “Darmayu” di tahun 2022.

dr. Djemiran,M.Kes
Direktur

Lampiran : - Bendel
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
pelayanan dan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan kepada masyarakat, serta hasil pertemuan
antara Kepala BPJS Kesehatan Kantor Kab Ponorogo pada tanggal 18 Januari 2022 di
RSU”Darmayu” perihal layanan Antrian Online bagi peserta BPJS Kesehatan. Sebagai bahan
pertimbangan dan segera terealisasinya perihal tersebut diatas, maka kami mohon bimbingan
dan arahan dari teknisi IT BPJS Kesehatan untuk memberikan wawasan serta rekomendasi
untuk aplikasi Antrian Online tersebut. Adapun waktu dan tempat kami menyesuaikan arahan
dari BPJS Kesehatan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas terkabulkan dan
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
Nomor : 073 /RS.Dmy/S.Ket/B-ADM/I/2022

Lampiran : - Bendel
Perihal : Surat Keterangan Kamar Penuh
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr Djemiran,M.Kes
Jabatan : Direktur RSU “Darmayu”
Alamat : Jl Dr Sutomo no 44 Ponorogo
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama : Tn. Elfin Fidiantoro
No reg : 088882
Alamat : Perum Citra Puri Permata A16 RT 06 RW 02 Kertosari Babadan
Ponorogo
Menerangkan bahwa pasien tersebut menjalani rawat inap di RSU “Darmayu” pada tanggal 30
Desember 2021 sampai dengan 01 Januari 2022 dan menempati di kamar VIP Ruang Tulip
(Naik kelas) dikarenakan kamar yang sesuai hak kelas perawatannya yaitu klas I ( Mandiri
Inhealt) pada hari itu dalam keadaan penuh.
Demikian surat keterangan ini, saya buat dan bisa digunakan sebagaimana mestinya .Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
dr. Djemiran,M.Kes
Direktur

Lampiran : 2 Lembar
Perihal : Pendataan Kepemilikan Akta Kelahiran
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Ponorogo
Di
TEMPAT
Menindak lanjuti surat No 470/13/405.13/2022 dari Dinas Kependudukan Dan Pencatatan
Sipil Kabupaten Ponorogo perihal permintaan data kepemilikan akta kelahiran dari staf RSU
“Darmayu”. Berikut kami kirimkan data yang sudah memiliki akta kelahiran yang sudah masuk
di bag administrasi, yang belum mempunyai akta akan kami bantu pengurusannya.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas terkabulkan dan
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
Nomor : 0 /RS.Dmy/S.Perm/B-ADM/I/2022
Lampiran : 2 Lembar
Perihal : Permohonan upgrade Internet
Kepada
Yth. Kepala PT TELKOM INDONESIA
Cab Ponorogo
Di
TEMPAT
Sehubungan dengan proses efektifitas dan efisiensi untuk kecepatan internet ,maka kami
bermaksud mengajukan atas nama Rumah Sakit Umum “Darmayu” meng- upgrade untuk
kecepatan internet dari 50 mbps menjadi 100 mbps.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas terkabulkan dan perhatiannya
dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
Ponorogo, 05 Februari 2022
Nomor : 126/RS.Dmy/S.Pemb/B-ADM/II/2022
Lampiran : - Lembar
Perihal : Pemberitahuan jadwal tagihan
Kepada
Yth. Seluruh Supplier RSU “Darmayu”
Di
TEMPAT
Berikut kami sampaikan jadwal pembayaran tagihan kepada Supplier Rumah Sakit
Umum “Darmayu” :
HARI JAM PELAYANAN
SENIN s/d JUM’AT 09.00 s/d 15.00
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.
dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
Nomor : 146 /RS.Dmy/S.Permh/B-ADM/II/2022

Lampiran :
Perihal : Surat Permohonan APD Penanganan Pasien Covid-19
Kepada Yth :
di
Tempat
Dengan Hormat,
Umum “Darmayu” Ponorogo merupakan Rumah Sakit rujukan COVID-19 ,sesuai dengan “SK
GUBERNUR JAWA TIMUR NO 183/310/KPTS/013/2020 Tentang perubahan kelima atas
keputusan Gubernur Jawa Timur No 188/125/KPTS/013/2020 tentang penetapan Rumah Sakit
rujukan penyakit Corona Virus Disease 2019 (Cobid-19) dai Jawa Timur. Dimana saat ini kami
sedang menangani pasien Covid-19.
Sehubungan dengan hal diatas serta dengan keterbatasan kamidalam menangani pasien
khususnya untuk ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) dan obat Covid-19 ,maka dengan ini
kami meminta bantuan kepada Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur untuk pemberian APD dan
obat-obatan untuk penanganan pasien kami. Adapun APD yang kami butuhkan yaitu:
1. Hazmat Coverall 500 pcs
2. Masker KN95 600 pcs
3. Masker N96 600 pcs
4. Cover shoes 450 pasang
5. Masker bedah 6000 pcs
6. Handscoon 600 pcs
7. Face shield 30 pcs
8. Rapit Antigen 350 pcs
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan ,atas perhatian dan kerjasama kami
Dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
SURAT IJIN BELAJAR
No
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Djemiran,M.Kes
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum “Darmayu”
Alamat : Jl. Dr Sutomo No 44-50 Bangunsari Kab Ponorogo
Memberikan Ijin Belajar kepada :
Nama : dr. Riga Abida Rosyid
NIP/NRP : 920474
Tempat/Tgl Lahir : Madiun, 03 Oktober 1992
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Jl Tanjung 001/001, Gandu, Mlarak, Ponorogo
Untuk melanjutkan studi Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran Brawijaya
di Program studi : ……………..
Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.
Dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
Lampiran : 1 bendel
Kepada
Yth. Pimpinan FKTP dan FKRTL
Di
TEMPAT
(Telinga,Hidung,Tenggorokan dan seputar kepala leher) bersama dr. Serafika Permoni Putri
Manyakori,Sp.T.H.T.K.L. terhitung mulai tanggal 06 Mei 2021 (untuk pasien umum) dan per
tanggal 20 September 2021 (Untuk pasien BPJS Kesehatan). Adapun Jadwal pelayanan
poliklinik THT adalah sebagai berikut:

1 SENIN 09.00 s/d 11.00 BPJS Kesehatan,umum,asuransi lainnya.
2 SELASA 10.00 s/d 12.00 BPJS Kesehatan,umum,asuransi lainnya.
3 RABU 07.00 s/d 08.00 BPJS Kesehatan,umum,asuransi lainnya.
4 KAMIS 10.00 s/d 12.00 BPJS Kesehatan,umum,asuransi lainnya.

Direktur
Nomor : 181 /RS.Dmy/S.B/B-ADM/II/2022

Lampiran : - Lembar
Perihal : Balasan Permohonan Studi Tiru
Kepada
Yth. Direktur Rumah Sakit Widodo Ngawi
Di
TEMPAT
Menindak lanjuti surat masuk No 230/RSW/II/2022 dari Direktur Rumah Sakit Widodo
Ngawi, Kami mengucapkan terimakasih atas kepercayaannya dan ditunjuknya RSU”Darmayu”
untuk dijadikan studi tiru dalam hal antrian online pasien BPJS Kesehatan Non Bridging. Pada
prinsipnya kami tidak keberatan akan tetapi tidak dalam waktu dekat, sehubungan masih dalam
masa pandemi Covid-19 sampai kasus covid-19 menurun.
Demikian surat balasan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.
dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
Nomor : 185 /RS.Dmy/S.Pemb/B-ADM/II/2022

Lampiran : -
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Sehubungan dengan adanya libur nasional pada tanggal 28 Februari dan 3 Maret 2022
yang jatuh pada hari Senin dan Kamis, yang mana hari tersebut di RSU”Darmayu” ada
pelayanan poli Obgyn, demi tetap memberikan pelayanan dan mengingat libur yang berurutan
maka kami memberitahukan bahwa tanggal 3 Maret 2022 untuk pelayanan klinik Obgyn tetap
buka.
dr. DJEMIRAN, M.Kes

Direktur
Nomor : 006 /RS.Dmy/S.Pemb/B.ADM-PT DPK/III/2022

Lampiran : -
Kepada
Yth. Tim Piket Monitoring Kegiatan RSU”Darmayu”
Di
TEMPAT
Sehubungan dengan meningkatnya kembali penyebaran virus Covid-19 varian Omicron,

maka untuk kegiatan Piket Monitoring untuk sementara ditiadakan. Dengan tetap memberikan
monitoring secara berkala ke semua unit terkait demi kelancaran kegiatan di Rumah Sakit
Umum “Darmayu”.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerjasamanya terima kasih.
Direktur Utama PT Darmayu Puri

Kencana
Soegeng Prawoto
Nomor : 203 /RS.Dmy/S.Perm/B-ADM/III/2022

Lampiran : -
Kepada
Yth. Direktur RSUD dr.Soedono
Kab Madiun
Di
TEMPAT
lindungan-Nya,Aamiin. Sebelumnya kami atas nama managemen Rumah Sakit Umum
“Darmayu” Ponorogo mengucapkan terimakasih atas kerjasama yang terjalin baik selama ini.
Sehubungan dengan meningkatnya kembali penyebaran virus Covid -19 varian
Omicron sehingga perlu adanya pemeriksaan lanjutan tes PCR maka kami mengajukan
permohonan kerjasama pengiriman sample ke RSUD dr.Soedono Kab Madiun. Mohon
informasi terkait hal tersebut antara lain:
1. Berapa tarif pemeriksaan PCR.
2. Pengiriman dalam 1 hari berapa kali dan cara packing samplenya.
3. Hasil berapa lama / berapa hari.
4. Alat VTM dari pihak mana?
Demikian surat permohonan dari kami atas perhatian kami sampaikan terima kasih.
dr. DJEMIRAN, M.Kes

Direktur
Nomor : 205 /RS.Dmy/S.Pemb/B-ADM/III/2022

Lampiran : -
Perihal : Pengelola Jampersal
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab Ponorogo
Up. Ibu Lis Suwarni,SST. M Kes
Di
TEMPAT
Sehubungan dengan pelaksanaaan Jampersal 2022 berikut kami menunjuk 2 orang yang
ditunjuk sebagai pelaksana dan sebagai pelayanan,untuk dimasukkan dalam SK Kadinkes
tentang pelaksanaan E Kohort kesehatan ibu dan anak sebagai data ibu hamil penerima layanan
Jampersal 2022. Berikut kami kirimkan nama sebagai berikut :
1. Siti Maskanah ,Amd Keb ( Pelayanan)
2. Nuryani,Amd.Kep ( Administrasi)
Demikian surat pemberitahuan dari kami atas perhatian dan kerjasamanya kami
dr. DJEMIRAN, M.Kes

Direktur
Nomor : /RS.Dmy/S.Permh/B-ADM/III/2022
Lampiran :
Perihal : Surat Permohonan APD Penanganan Pasien Covid-19
Kepada Yth :
di
Tempat
Dengan Hormat,
Umum “Darmayu” Ponorogo merupakan Rumah Sakit rujukan COVID-19 ,sesuai dengan “SK
GUBERNUR JAWA TIMUR NO 183/310/KPTS/013/2020 Tentang perubahan kelima atas
keputusan Gubernur Jawa Timur No 188/125/KPTS/013/2020 tentang penetapan Rumah Sakit
rujukan penyakit Corona Virus Disease 2019 (Cobid-19) dai Jawa Timur. Dimana saat ini kami
sedang menangani pasien Covid-19.
Sehubungan dengan hal diatas serta dengan keterbatasan kamidalam menangani pasien
khususnya untuk ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) dan obat Covid-19 ,maka dengan ini
kami meminta bantuan kepada Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur untuk pemberian APD dan
obat-obatan untuk penanganan pasien kami. Adapun APD yang kami butuhkan yaitu:
1. Hazmat Coverall 500 pcs
2. Masker KN95 600 pcs
4. Cover shoes 450 pasang
5. Masker bedah 6000 pcs
6. Handscoon 600 pcs
8. Rapit Antigen 350 pcs
9. Alat Thermogan
10. Gogle
Dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
Nomor : 210 /RS.Dmy/S.Permh/B-ADM/III/2021

Lampiran : -
Perihal : Permohonan bantuan penanganan Pasien COVID - 19
Kepada Yth.
Gugus Tugas Penanganan COVID-19 Provinsi Jawa Timur
Di
TEMPAT
Dengan hormat,
pasien, maka dengan ini kami meminta bantuan kepada Gugus Tugas Penanganan COVID-19
Provinsi Jawa Timur untuk penanganan pasien kami.
Adapun yang kami butuhkan yaitu:
1. Hazmat Cover All 500 pcs
2. Kaca mata Google 50 pcs
4. Masker Bedah 600 pcs
5. Handschoen 600 pcs
6. Sepatu Boot 50 Pcs
8. Antigen tes 1000 pcs
9. Thermogan 10 pcs
terimakasih.

Ponorogo,08 Maret 2022
Nomor : 212 /RSDmy/S-Pemb/B-ADM/III/2022

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan pengantian alat BSC
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
di
Tempat
Dengan Hormat,
“Darmayu” mengucapkan terimakasih atas kerjasama yang terjalin baik selama ini.
Menindak lanjuti hasil rekomendasi dari Balitbangkes –Kemenkes , maka kami telah
melakukan perbaikan dengan mengganti alat BSC di Rumah Sakit Umum “Darmayu” yang
sesuai dengan rekomendasi (Spesifikasi alat terlampir)
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya
Dr. Djemiran,M.Kes
Nomor : /RS.Dmy/Perm/B-ADM/III/2021
Lampiran :
Perihal : Permohonan MOU Program P2 TB DOTS
Kepada Yth :
di
Ponorogo
Dengan Hormat,
ini. Dalam upaya memenuhi kebutuhan masyarakat dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Umum “Darmayu”, Maka kami bermaksud mengajukan permohonan perpanjangan Nota
Kesepakatan pelaksanaan program penanggulangan penyakit Tuberkolosis Paru (Program P2
TB) DOTS.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan ,atas serta perhatian kami
Dr. Djemiran,M.Kes
Direktur

Nomor : 236 /RS.Dmy/S.Permh/B-ADM/III/2022
Lampiran : -
Perihal : Permohonan bantuan penanganan Pasien COVID - 19
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Di
TEMPAT
Dengan hormat,
pasien, maka dengan ini kami meminta bantuan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur untuk penanganan pasien kami.
Adapun yang kami butuhkan yaitu:
1. Azythromycin tab 500 tablet
2. Favipiravir 200 mg 3000 tablet
3. Remdesivir 100 mg inj 50 Vial
4. Hazmat 600 Pcs
5. Masker N95 3000 Pcs
6. Masker Bedah 3000 pcs
terimakasih.
dr. DJEMIRAN, M.Kes

Direktur
Nomor : /RS.Dmy/S.Pemb/B-ADM/III/2022
Lampiran : -
Perihal : Surat Permohonan
Kepada
Yth. Bpk Ahmad Zaenud Dahlan
Pimpinan PT Tratek Info Mandiri
Di
TEMPAT
Sehubungan dengan adanya rencana kunjungan dari Direktur Utama dan Direktur IT dari
BPJS Kesehatan pusat pada tanggal 31 Maret 2022 , kunjungan tersebut bermaksud melihat
system antrian online yang sudah ter bridging dengan BPJS Kesehatan di RSU “Darmayu”.
Demi suksesnya acara tersebut kami mohon agar kiranya mengirimkan 1 staf dari PT Tratek
Info Mandiri untuk pendampingan .
Demikian surat permohonan dari kami atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.
dr. DJEMIRAN, M.Kes

Direktur
Nomor : 306 /RS.Dmy/S.Pemb/B-ADM/III/2022

Lampiran : -
Perihal : Surat Permohonan Presentasi
Kepada
Yth. Pimpinan PT Siemens Healthineers Indonesia
Arkaddia Office Park,Tower F ,18Th Floor
Di
TEMPAT
lindungan-Nya,Aamiin..
Dalam upaya memenuhi kebutuhan masyarakat dalam pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit Umum “Darmayu”, serta pengembangan sarana dan prasarana maka kami bermaksud
mengajukan permohonan untuk presentasi alat medis dari perusahaan yang bapak pimpin.
Adapun presentasi tersebut bisa dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Kamis / 31 Maret 2022
Pukul : 10.00 WIB
Tempat : Ruang Pertemuan lantai 3 Gedung Melati RSU “Darmayu”
Demikian surat permohonan dari kami atas perhatian dan kerjasamanya kami
dr. DJEMIRAN, M.Kes

Direktur
Nomor : 319 /RS.Dmy/S.Pemb/B-ADM/IV/2022

Lampiran : -
Perihal : Surat Permohonan Studi Banding
Kepada
Yth. Ibu Pimpinan Rumah Sakit Qolbu Insan Medika
d/a Jl Urip Sumoharjo Kec Batang Jawa Tengah
Di
TEMPAT
Sehubungan dengan adanya rencana pengembangan sistem di unit Rekam medis yaitu
elektronik Rekam Medis. Maka kami bermaksud mengajukan studi banding ke Rumah Sakit
yang ibu pimpin, Adapun Studi banding akan kami laksanakan pada tanggal 13 April 2022.
Demikian surat permohonan dari kami,besar harapan kami ibu pimpinan dapat
memberikan persetujuan dan ijin, atas perhatian kami sampaikan terima kasih.
dr. DJEMIRAN, M.Kes

Direktur
Nomor : /RS.Dmy/S.Pemb/B-ADM/IV/2022
Lampiran : -
Perihal : Surat Permohonan Nara Sumber
Kepada
Yth. Dr. Pranawa ,Sp PD KGH,FINASIM
Di
TEMPAT
lindungan-Nya,Aamiin. Kami atas nama managemen menyampaikan terimakasih atas kerjasama
yang terjalin baik selama ini.
Dalam rangka menjalin silaturahmi di unit Hemodialisis bersama pasien dan pendamping
pasien Rumah Sakit Umum “Darmayu”, Maka kami bermaksud menyelenggarakan Halal
Bihalal dan edukasi pasien Hemodialisis demi tercapainya kwalitas hidup yang produktif.
Dengan ini kami memohon kepada Dr.Pranawa,Sp PD KGH,FINASIM sebagai nara sumber
dalam kegiatan tersebut, yang akan kami laksanakan pada :
Hari/Tanggal : Minggu/15 Mei 2022
Pukul : 09.00 – 12.00 WIB
Tempat : Aula lantai 6 Gedung Melati RSU “Darmayu”.
Demikian permohonan kami sampaikan, besar harapan bapak mengabulkan permohonan
ini dan atas kerjasamanya terimakasih.
dr. DJEMIRAN, M.Kes

Direktur
Nomor : /RS.Dmy/S.Perm/B-ADM/IV/2022
Lampiran : -
Perihal : Surat Permohonan kerjasama
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Jatim Cab Ponorogo
Bpk Palti Oloan PTS
Di
TEMPAT
Menindak lanjuti hasil pertemuan antara Bapak Soegeng Prawoto dan Bapak Palti Oloan
PTS, maka kami atas nama Direktur Rumah Sakit Umum “Darmayu” bermaksud mengajukan
kerjasama dalam hal pelayanan kesehatan baik rawat jalan dan rawat inap bagi staf Bank Jatim
Cab Ponorogo. Adapun bentuk kerjasama dan teknis administrasi bisa dituangkan dalam MOU
antara kedua belah pihak.
terima kasih.
dr. DJEMIRAN, M.Kes

Direktur
Nomor : /RS.Dmy/S.Pemb/B-ADM/IV/2022
Lampiran : -
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Sebelumnya kami atas nama management menyampaikan terima kasih atas kerjasama
yang terjalin baik selama ini, dalam kesempatan ini pula kami mengucapkan minal aidzin wal
faizin mohon maaf lahir dan bathin.
Dalam upaya peningkatan pelayanan serta memenuhi kebutuhan kesehatan bagi peserta
JKN-KIS selama libur lebaran pada tanggal 29 April s/d 6 Mei 2022, Sehubungan hal tersebut
kami mengajukan perubahan jadwal layanan di unit Hemodialisis Rumah Sakit “Darmayu” yakni
ada penambahan pelayanan di hari Minggu tanggal 1 Mei 2022 jam 14.00 s/d 17.00.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya
dr. DJEMIRAN, M.Kes

Direktur
Nomor : 401 /RS.Dmy/S.Bls/B-ADM/V/2022

Lampiran : -
Perihal : Surat Balasan penawaran dokumentasi Maternal
Kepada
Yth. Manager/Owner Interval Photo Studio
Di
TEMPAT
lindungan-Nya,Aamiin. Sebelumnya kami mengucapkan terima kasih atas kerjasama dan
presentasi yang telah dilaksanakan di Rumah Sakit Umum “Darmayu”.
Menindak lanjuti pertemuan pada tanggal 26 April 2022 , seperti harapan bersama
program ini bisa segera terlaksana maka harga paket yang kami tawarkan sebagai berikut :
1. Paket Dokumentasi Foto Maternal ( Tarif Rp 2.000.000,-)
- Proses persalinan di Ruang Operasi/VK
- Setelah Persalinan di Ruang perawatan /Nifas
- 1 x cetak 16 R + Pigura
- 1 x Photobox + Case
- All File edited +Design soft copy 20 File
- Diterimakan ke Interval Photo Studio Rp 1.250.000,-
2. Paket Dokumentasi Foto & Video Maternal ( Rp 3.500.000,-)

- Video Cinematic Teaser 1:3 birth
- Persiapan Persalinan di Ruang Perawatan
- Proses Persalinan di Ruang Operasi/VK
- Setelah Persalinan di Ruang Perawatan/Nifas
- All File edited + Design soft Copy 40 File
- Diterimakan ke Interval Photo Studio Rp 2.000.000,-
Demikian surat penawaran ini kami sampaikan ,besar harapan kerjasama ini bisa
berlanjut dan akan kami tindak lanjuti dengan MOU antara kedua belah pihak, atas perhatian dan
dr. DJEMIRAN, M.Kes

Direktur
Nomor : 408 /RS.Dmy/S.Pem/B-ADM/V/2022

Lampiran : 2 Bendel
Perihal : Surat Penambahan alat medis (ESWL)
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
pelayanan dan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan kepada masyarakat serta menindak lanjuti
surat No 033/RS.Dmy/S.Pem/B-Adm/V/2022 perihal pemberitahuan penambahan alat ESWL
yang kami kirimkan via email pada tanggal 14 Januari 2022, , maka dengan ini kami mengajukan
penambahan alat medis untuk mendukung pelayanan di Klinik Urologi, adapun berkas
pendukung sebagai berikut:
1. Surat Pemberitahuan penambahan alat medis ESWL
3. Lampiran Video dan foto alat dan ruangan ESWL.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas mohon kiranya dapat dimasukkan dalam Adendum
Perjanjian Kerjasama pelayanan kesehatan antara BPJS Kesehatan dengan Rumah Sakit Umum
dr. Djemiran,M.Kes
Direktur

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat kelengkapan berkas Penambahan alat medis (ESWL)
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
pelayanan dan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan kepada masyarakat serta menindak lanjuti
surat dari BPJS Kesehatan Np 731/VII-03/0522 perihal Balasan Pengajuan Penambahan
Pelayanan ESWL , maka berikut kami sampaikan kelengkapan berkas yaitu :
1. Fotocopy SIP Dokter,Perawat pelaksana
2. Fotocopy PKS Dokter, Surat Perintah Tugas perawat pelaksana ESWL
3. Scan Surat Keterangan dari Ketua Perkumpulan Dokter Spesialis Urologi Indonesia
(IAUI) jawa Timur
4. Sertifikat Pelatihan ESWL untuk perawat pelaksana
5. PPK RITL tindakan ESWL
Sehubungan dengan hal tersebut diatas mohon kiranya untuk melakukan kredentialing serta
dimasukkan dalam Adendum Perjanjian Kerjasama pelayanan kesehatan antara BPJS Kesehatan
dengan Rumah Sakit Umum “Darmayu” di tahun 2022.
dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
Nomor : 531 /RS.Dmy/S.Pem/B-ADM/VI/2022

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Kelengkapan berkas SPO ESWL & Permohonan Pelatihan
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Menindaklanjuti hasil kredentialing alat ESWL yang dilaksanakan tanggal 15 Juni 2022
dari Kantor Cabang BPJS Madiun , Berikut kami sampaikan kelengkapan berkas yaitu :
1. Surat Permohonan Pelatihan Perawat Urologi ke RSCM
2. Revisi SPO tindakan ESWL indikasi RI dan RJ
Demikian kelengkapan berkas ini kami sampaikan agar kiranya pengajuan alat kami
bisa dimasukkan dalam Adendum Perjanjian Kerjasama pelayanan kesehatan antara BPJS
Kesehatan dengan Rumah Sakit Umum “Darmayu” di tahun 2022, dan terimakasih atas
perhatiannya.
dr. Djemiran,M.Kes
Direktur

Lampiran : 0 Bendel
Perihal : Usulan tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (KMKB)
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Menindaklanjuti surat no 902/VII-03/0622 perihal pembentukan Tim Kendali Mutu dan
Kendali Biaya (KMKB) , Sesuai hasil koordinasi maka kami atas nama Direktur Rumah Sakit
Umum “Darmayu” mengusulkan dokter sebagai tim KMKB yaitu:
1. dr Djoko Tjahjono Wahjutomo,Sp.PD .
2. dr.Rika Ainun Tikha,Sp.N
Demikian surat balasan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.
dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
Nomor : 624 /RS.Dmy/S.B/B-ADM/VII/2022

Lampiran : -
Perihal : Surat Permohonan Pelatihan
Kepada
PT. Danatek Indera Indonesia
Jl. Abdul Muis No.42 Jakarta
Dengan hormat,
Puji Syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan hidayahNya
kepada kita semua, semoga kita senantiasa dalam lindungannya Amin.
Dalam rangka pengembangan Rumah Sakit Umum “Darmayu” dan upaya memenuhi
kebutuhan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dan menindaklanjuti tentang persyaratan dari
BPJS Kesehatan tentang pelayanan ESWL di Rumah Sakit Umum “Darmayu” salah satu
persyaratannya wajib memiliki sertifikat pelatihan ESWL yang dikeluarkan oleh HPUI, maka
kami mengajukan permohonan pelatihan dari PT. Danatek Indera Indonesia. Berikut kami
sampaikan nama nama perawat yang akan kami daftarkan :
1. Sigit Budianto,Amd.Kep
2. Andrina Sevi Marlangi,S.Kep.NS
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami

Nomor : 632 /RS.Dmy/S.Perm/B-ADM/VII/2022

Lampiran : -
Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Maarif
d/a Jalan Sultan Agung
Di
TEMPAT
Dalam rangka pengembangan dan pengenalan Rumah Sakit Umum “Darmayu” kepada
masyarakat dan ke Institusi pendidikan , maka kami atas nama Direktur Rumah Sakit Umum
“Darmayu” bermaksud mengajukan kerjasama dalam hal pelayanan kesehatan baik rawat jalan
dan rawat inap bagi staf dan siswa SD Maarif dibawah pembinaan Bapak/Ibu Kepala Sekolah.
Sebagai awal kerjasama kami berencana mengadakan pemeriksaan gigi gratis dan akan
dilanjutkan dengan pemeriksaan lainnya.
terima kasih.
dr. DJEMIRAN, M.Kes

Direktur
Ponorogo, Juli 2022
Nomor : /RS.Dmy/S.B/B-ADM/VII/2022
Lampiran : -
Perihal : Surat Permohonan Dispensasi
Kepada
Yth. Direktur RSUD Hardjono
d/a . Jl Laksamana Yos Sudarso Pakunden Ponorogo
Dengan hormat,
Dalam rangka HUT Rumah Sakit Umum “Darmayu” yang ke 24 Tahun, dan upaya kami
memberikan informasi update tehnologi di bidang kesehatan, maka Rumah Sakit Umum
“Darmayu” mengadakan seminar yang diikuti oleh tenaga kesehatan dari wilayah Ponorogo dan
sekitarnya. Sehubungan dengan hal tersebut kami atas nama Direktur Rumah Sakit Umum
“Darmayu” mengajukan permohonan dispensasi sebagai pemateri dan moderator dalam seminar
pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 4 Agustus 2022

Jam : 09.00 – 14.00 WIB
Tempat : Aula Gedung Melati Rumah Sakit Umum”Darmayu
Acara : Pemateri Seminar update tehnologi di bidang kesehatan dalam rangka
HUT ke 24 Rumah Sakit Umum “Darmayu” kepada :
1. dr. Riza Mazidu,Sp.U
2. dr. Serafika Permoni Putri Manyakori,Sp.THT-KL
3. dr. Fanni Priyo Nugroho,Sp.OG
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
dr. DJEMIRAN, M.Kes

Direktur
Nomor : 678 /RS.Dmy/Perm/B-ADM/VIII/2022

Lampiran :
Perihal : Permohonan Perpanjangan MOU
Kepada Yth :
Direktur PUDAM Kabupaten Ponorogo
di
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam upaya memenuhi kebutuhan masyarakat serta upaya pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit Umum “Darmayu” maka tidak terlepas dari kebutuhan air bersih . Dalam hal tersebut
Perjanjian Kerjasama antara RSU “Darmayu” dan PDAM Kab Ponorogo pada Nomor
690/138/405.02.1 1/2017, perlu dilakukan perubahan , maka kami atas nama Direktur Rumah
Sakit Umum “Darmayu” mengajukan permohonan untuk perjanjian kerjasama tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan ,atas serta perhatian kami mengucapkan
terima kasih.
Dr. Djemiran,M.Kes
Direktur

Lampiran :
Perihal : Permohonan Sponsorhip
Kepada Yth :
Pimpinan PT.SINAR RODA UTAMA
di
Jakarta
Dengan Hormat,
Dalam upaya meningkatkan kompetensi di bidang Nefrologi ,maka kami sampaikan permohonan
dukungan pada acara KONAS PERNEFRI dan PITNAS IPDI di Lampung . Berikut kami
sampaikan staf dari Rumah Sakit Umum “Darmayu” yang kami berangkatkan adalah :
1. dr I Wayan Merta,Sp.PD-KGH
Adapun dukungan sponsorship yang kami ajukan yaitu:
1. Registrasi Symposium
2. Transportasi Tiket Pesawat
3. Akomodasi
Dr. Djemiran,M.Kes
Direktur

Lampiran :
Perihal : Permohonan
Kepada Yth :
Direktur RSUD Hardjono Ponorogo
di
Tempat
Dengan Hormat,
Dikarenakan kami belum mempunyai alat sterilisasi alat plasma dan upaya memenuhi
kebutuhan masyarakat serta upaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum “Darmayu”.
Maka kami mengajukan permohonan diterbitkannya surat keterangan atau Perjanjian kerjasama
proses sterilisasi alat kesehatan antara Rumah Sakit Umum “Darmayu” dengan RSUD Hardjono
Ponorogo .
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan ,atas serta perhatian kami mengucapkan
terima kasih.
Dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
Nomor : 720 /RS.Dmy/S-Perm/B-ADM/VIII/2022

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Perpanjangan Perjanjian Kerjasama Tahun 2023
Kepada Yth :
Kepala Cabang BPJS Kesehatan
Cabang Madiun
di
Tempat
Dengan Hormat,
Kami atas nama Managemen Rumah Sakit Umum “Darmayu” mengucapkan terima kasih
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa berlaku Perjanjian Kerjasama (PKS) antara
BPJS Kesehatan KC Madiun dengan Rumah Sakit Umum “Darmayu” pada tanggal 31 Desember
2022, dan berdasarkan surat dari BPJS No 1201/VII-03/0822 maka kami mengajukan
permohonan perpanjangan PKS tahun 2023 ( berkas self assesment re-kredensialing terlampir).
. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan ,atas serta perhatian kami
dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
Nomor : 720 /RS.Dmy/S-Pem/B-ADM/VIII/2021

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat Pemberitahuan pemberhentian kerjasama
Kepada Yth :
Direktur Media Dokter Investama
di
Tempat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan kesepakatan bersama sebelum 3 bulan masa kerjasama habis maka kami
menyampaikan pemberitahuan. Sehubungan dengan monitoring dan evaluasi pelayanan TPA
Halodoc yang kurang maksimal pemanfaatannya maka kami mengajukan permohonan tidak
memperpanjang kontrak kerjasama. Jika ada invoice yang belum kami sampaikan agar kiranya
bisa ada toleransi sampai dengan akhir bulan September 2021.
dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
Nomor : 722 /RS.Dmy/S.Per/B-ADM/VIII/2022

Lampiran : - Bendel
Perihal : Surat Permohonan Sharing
Kepada Yth:
Direktur RSUD Dr.Moewardi
Di
TEMPAT
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanaya rencana pembangunan Rumah Sakit Umum “Darmayu” di

Wilayah Madiun maka kami bermaksud mengajukan permohonan untuk sharing tentang
pembangunan gedung RSUD Dr. Moewardi di Surakarta. Berikut kami sampaikan peserta dalam
agenda sharing sebagai berikut :
1. Bapak dan Ibu Komisaris PT.Darmayu Puri Kencana
2. Bapak Direktur Utama PT.Darmayu Puri Kencana beserta ibu
3. Bapak Dewan Pengawas Rumah Sakit Umum “Darmayu”
4. Bapak Direktur Rumah Sakit Umum “Darmayu”
5. Bapak Suwarno,S.Kep.Ns
Demikian permohonan kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya terima kasih.

dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
Nomor : 750 /RS.DMY/S.Pem/B-RS/IX/2022

Lampiran : -
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
JKN dan dikarenakan ada dokter yang menjalani cuti dan digantikan hari lain maka kami mohon
pengajuan perubahan di HFIS yaitu:
No Nama Dokter Pengajuan cuti Hari Buka Poli/Tanggal Pukul
1 dr. Djoko Tjahjono,Sp.PD 10 Sept 22 Jum’at / 9 Sept 2022 09.00-14.00
2 dr. Riza Mazidu,Sp.U 14,15,16 Sept 22 Selasa / 13 Sept 2022 14.15-16.00
Jadwal pengajuan tersebut diatas hanya kami ajukan 1 hari saja untuk menggantikan cuti
dokter seperti yang terlampir, jadwal akan kami kembalikan sesuai jadwal sebelumnya.
dr. DJEMIRAN, M.Kes

Direktur
Nomor : 761 /RSDMY/S-Perm/B-RS/IX/2022

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat permohonan Simulasi kebakaran
Kepada Yth:
Kepala Dinas Pemadam Kebakaran
Komplek Pemkab Kab Ponorogo
d/a Jalan Alun-alun utara
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT,Semoga kita senantiasa dalam lindungan-
Nya,Aamiin. Sebelumnya kami manajemen Rumah Sakit Umum”Darmayu” mengucapkan
terima kasih atas kerjasama yang terjalin baik selama ini.
Dalam upaya tertib administrasi dan untuk keselamatan di rumah sakit , maka kami
mengajukan permohonan untuk Pelatihan Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR) guna
mengantisipasi dan kesiapan petugas di Rumah Sakit Umum ” Darmayu” terhadap bencana
kebakaran. Adapun jadwal kegiatan yang kami ajukan yaitu:
Hari /Tgl Waktu Tempat Keterangan
Jum’at, 23 Sesi I : 09.00-12.00 Aula Lt 6 Gedung Melati RSU Materi + Simulasi
September Sesi II : 14.00-17.00 “Darmayu”
2022
Senin, 26 Sesi I : 09.00-12.00 Aula Lt 6 Gedung Melati RSU Materi + Simulasi
September Sesi II : 14.00-17.00 “Darmayu”
2022
dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
Nomor : 760 /RSDMY/S-Perm/B-RS/IX/2022

Lampiran : - Bendel
Perihal : Surat permohonan Simulasi Bencana Alam
Kepada Yth:
Kepala Badan Penanggulangan Bencana Daerah (BPBD) Kab Ponorogo
d/a Jalan Sekar Putih Tim No 32 Ponorogo
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Nya,Aamiin. Sebelumnya kami manajemen Rumah Sakit Umum”Darmayu” mengucapkan
terima kasih atas kerjasama yang terjalin baik selama ini.
Dalam upaya tertib administrasi dan untuk keselamatan di rumah sakit , maka kami
mengajukan permohonan untuk Sosialisasi dan Simulasi Bencana alam guna mengantisipasi dan
untuk kesiap siagaan petugas di Rumah Sakit Umum ” Darmayu” terhadap Bencana alam.
Adapu jadwal kegiatan yang kami ajukan sebagai berikut :
Hari/ Tanggal Waktu Tempat Keterangan
Kamis, 29 September Sesi I : 09.00 – 12.00 Aula Lt 6 Gedung Aula Lt 6
2022 Sesi II : 14.00-17.00 Melati RSU “Darmayu” Gedung Melati
RSU “Darmayu
Jum’at, 30 September Sesi I : 09.00 – 12.00 Aula Lt 6 Gedung Aula Lt 6
2022 Sesi II : 14.00-17.00 Melati RSU “Darmayu Gedung Melati
RSU “Darmayu
dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
Nomor : 763 /RS.DMY/SB/B-RS/IX/2022

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat Balasan Peraturan Direktur
Kepada Yth:
Ketua DPRD Kabupaten Ponorogo
Di
TEMPAT
Dengan hormat,
Berdasarkan surat masuk No 180/124/DPRD/2022 perihal permohonan peraturan direktur

serta menindak lanjuti rapat koordinasi perihal pelayanan kesehatan dengan Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah Kabupaten Ponorogo, Berikut kami sampaikan turunan surat keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum “Darmayu” tentang penetapan urun biaya dan selisish biaya dalam program
jaminan kesehatan di Rumah Sakit Umum “Darmayu”.
Demikian balasan kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya terima kasih.
dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
Nomor : 764 /RS.DMY/SB/B-RS/IX/2022

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat Balasan Peraturan Direktur
Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Ponorogo
Di
TEMPAT
Dengan hormat,
Berdasarkan surat masuk No 440/9074/405.09/2022 tentang tindak lanjut rapat koordinasi

perihal pelayanan kesehatan dengan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Ponorogo,
dengan pokok bahasan salah satunya pembayaran selisih biaya bagi peserta BPJS Kesehatan
yang naik kelas pelayanan di rumah sakit. Berikut kami sampaikan turunan surat keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum “Darmayu” tentang penetapan urun biaya dan selisish biaya dalam
program jaminan kesehatan di Rumah Sakit Umum “Darmayu”.
Demikian balasan kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya terima kasih.
dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
Nomor : 778 /RS.DMY/S.Pem/B-RS/IX/2022

Lampiran : -
Perihal : Surat pemberitahuan perubahan Hfis
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
JKN, kami mengajukan perubahan Hfis jadwal dokter atas nama :
No Nama Dokter Tidak ada pelayanan
1 dr. Djoko Tjahjono,Sp.PD Jum’at
2 dr. Riza Mazidu,Sp.U Selasa
dr. Djemiran,M.Kes
Direktur

Nomor : 792. /RS.DMY/S.Pemb/B-RS/IX/2022
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat Pemberitahuan Perubahan Direktur
Kepada Yth:
Yth. Provider Rekanan
Di
TEMPAT
Dengan hormat,
kepada kita semua, semoga kita senantiasa dalam lindungannya Amin. Sebelumnya kami
Sehubungan dengan berakhirnya masa jabatan Direktur Rumah Sakit Umum “Darmayu”
dengan No SK 07/PT.DPK/SK/B-RS/IX/2021 tentang Pengangkatan direktur Rumah Sakit
Umum “Darmayu” atas nama dr.DJEMIRAN,M.Kes yang berakhir pada tanggal 22 September
2022, maka kami beritahukan bahwa jabatan Direktur Rumah Sakit Umum “Darmayu” terdapat
perubahan berdasarkan Surat Keputusan Direktur Utama PT.DARMAYU PURI KENCANA No
015.1/PT.DPK/SK/B.RS/IX/2022 tentang Surat Keputusan pengangkatan Direktur Rumah Sakit
Umum “Darmayu” atas nama dr. KUSUMA LUTHFIANA per tanggal 23 September 2022.
Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
dr. Kusuma Lutfiana

Direktur
Nomor : 795 /RS.Dmy/S.Ket/B-RS/IX/2022

Lampiran : - Bendel
Perihal : Surat Keterangan Penambahan biaya

Nama : dr Kusuma Luthfiana
Alamat : Jl Dr Sutomo no 44-50 Ponorogo
Nama : Ny. Meilyarda Iffat Muflikasari
No RM : 000204751
Alamat : Jl.Tegal Peuteuy No 12 5/8 Tegal Undil Bogor Utara Bogor
Menerangkan bahwa pasien diatas telah menjalani rawat inap dengan tindakan Sectio Cesaria
dengan metode ERACS (atas permintaan sendiri) di Rumah Sakit Umum “Darmayu” pada
tanggal 13 September 2022 s/d 15 September 2022 . Rincian biaya yang ditanggung BPJS
Kesehatan tidak dapat kami lampirkan , Untuk selisih biaya yang telah dibayarkan tunai
dikarenakan ada obat dan tindakan atas permintaan sendiri antara lain :
No Keterangan Jumlah
1 Paket tindakan ERACS Rp 3.000.000,-
2 Obat diluar Fornas Rp 1.134.375,-
Jumlah Rp 4.134.375,-
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai klaim terhadap asuransi lainnya
dan digunakan sebagaimana mestinya . Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
dr. Kusuma Luthfiana

Direktur

Lampiran : - Bendel

Nama : Ny. Diyah Wahyu Arikawati
No RM : 000164248
Alamat : Jl. Kokrososno No 41 RT 1 RW 3 Ponorogo
dengan metode ERACS (Atas Permintan Sendiri) di Rumah Sakit Umum “Darmayu” pada
tanggal 22 Agustus 2022 s/d 24 Agustus 2022 menggunakan BPJS Kesehatan. Selisih biaya
yang timbul dikarenakan atas permintaan sendiri antara lain :
1 Total Biaya Rawat Inap Rp 14.790.197,-
2 Penjaminan dari BPJS Kesehatan Rp 6. 965.200,-
Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya . Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur
Nomor : 825 /RS.Dmy/S-Pem/B-ADM/IX/2022

Lampiran : - Bendel
Perihal : Surat Permohonan Kerjasama
Kepada Yth :
Direktur Rumah Sakit Griya Husada
di
Madiun
Dengan Hormat,
Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan hidayahNya
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya akreditasi pada Desember 2022 , Rumah Sakit
Umum “Darmayu” bermaksud mengajukan permohonan kerjasama untuk brandmarking sebagai
data pembanding yang dipergunakan untuk akreditasi, dalam akreditasi ini kami mengikuti
lembaga akrediatasi LAM KPRS.
. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan , mohon kiranya Bapak/Ibu Direktur
bisa mengabulkan pengajuan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima
kasih.

PIC : dr. Amalia Dwi Prastiwi
( 081325375215)

Direktur
Nomor : 823.1 /RS.DMY/S.Peng/B-RS/IX/2022

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat Pengantar Berita Acara
Kepada Yth:
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat berita acara penggantian direktur beserta
kelengkapannya yaitu Berkas BA rangkap 2 yang sudah di TTD Direktur, berstempel + Materai.
dr. Kusuma Lutfiana

Direktur
Nomor : /RS.Dmy/SB/B-ADM/IX/2022
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Surat Balasan Permohonan pinjam laporan Operasi
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr.Moewardi
Provinsi Jawa Tengah
di
Madiun
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat masuk dari RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 22 September 2022 No
Surat 440/8951/2022 tentang Permohonan Laporan Operasi , Kami atas nama direktur Rumah
Sakit Umum “Darmayu” menyetujui untuk memberikan turunan laporan operasi a/n Ny Sukati
untuk digunakan sebagaimana mestinya.
. Demikian surat balasan permohonan ini kami sampaikan , atas perhatian dan
kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.
TePINn T Tembusan : Rumah Sakit Umum “Darmayu”
1. Komite Medik
2. Ka.Bid Yanmed
3. Arsip
Direktur
Nomor : /RS.DMY/S.Pemb/B-RS/X/2022
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat Permohonan Penonaktifan user vclaim
Kepada Yth:
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya salah satu petugas pembuatan SEP pindah unit, maka kami
mengajukan penonaktifan akun user Vclaim atas nama :
No Nama Alamat Email
1 Dewi Sulis Setiana dewisulissetiana@yahoo.co.id
2 Dadang Aditya ddngaditya@mail.com
dr. Kusuma Lutfiana

Direktur
Nomor : 889 /RS.Dmy/SB/B-ADM/X/2022

Lampiran : - Lembar
Perihal : Surat Pemberitahuan Pemutusan Kerjasama
Kepada Yth :
Direktur CV.Budi Recycle Partner
d/a Jalan Dewi Kunti No 6 Kel Surodikraman Ponorogo
di
Ponorogo
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat masuk dari CV.Budi Recycle Partner No 11/SP/BRP/V/2022 perihal
penawaran kerjasama untuk pengelolaan dan pemanfaatan material plastik limbah padat non
medis dan pembelian sampah domestik untuk pemanfaatan bahan baku daur ulang, setelah kami
melakukan pembahasan dan evaluasi maka kami tidak memperpanjang kerjasama, untuk tetap
memaksimalkan pelayanan maka pengambilan limbah padat non medis terakhir pengambilan
tanggal 29 Oktober 2022.
. Demikian surat balasan permohonan ini kami sampaikan , atas perhatian dan
kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.
TePINn T Tembusan : Rumah Sakit Umum “Darmayu”

1. Ka.Bag Sarana Prasarana
2. Ka Unit HD
3. Arsip
Direktur
Nomor : 853 /RS.Dmy/S.Pemb/B-ADM/X/2022

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Surat pemberitahuan pengganti DPJP Kesehatan Jiwa
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Berdasarkan surat No 593/RS.Dmy/S.Pemb/B_ADM/VII/2022 yang telah kami
sampaikan ke BPJS Kesehatan Cab Madiun tertanggal 12 Juli 2022, maka kami beritahukan
bahwa untuk pengganti DPJP Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit Umum “Darmayu” yaitu dr.Ayu
Wulansari,Sp.KJ , dikarenakan masih adanya proses maka yang bisa kami lampirkan Surat
Keterangan lulus, bergabung untuk memberikan pelayanan di bulan November 2022.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas terkabulkan dan kerjasamanya
Dr. Kusuma Luthfiana

Direktur
Nomor : 902 /RS.Dmy/S.Pem/B-ADM/X/2022

Lampiran : - Bendel
Perihal : Surat Balasan Surat Peringatan Pertama
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Menindaklanjuti surat peringatan pertama yang disampaikan ke Rumah Sakit Umum
“Darmayu” pada tanggal 17 Oktober 2022 kami menyampaikan terimakasih atas peringatan ini,
akan kami jadikan pembelajaran untuk memberikan pelayanan kesehatan yang lebih baik kepada
semua penerima pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum “Darmayu”. Kami akan
memberikan komitmen dan memastikan tidak akan terulang lagi kejadian yang sama di lain
waktu. Untuk keluhan dari peserta sudah kami tindak lanjuti dan menyampaikan maaf atas
ketidak nyamanan pelayanan dari Rumah Sakit Umum “Darmayu”.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.

Direktur
Nomor : 905 /RS.Dmy/S.Pemb/B-ADM/X/2022

Lampiran : - Lembar
Perihal : Surat permohonan UAT Bridging aplikasi apotek
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Dalam rangka mempercepat input klaim untuk farmasi ,maka kami mengajukan
permohonan proses UAT bridging aplikasi apotek di bridgingkan dengan aplikasi ICHA yang
dipergunakan di Rumah Sakit Umum “Darmayu”. Untuk nara hubung bagian IT kami atas nama
Aji arosit (HP ; 085235741705).

Direktur
Nomor : 909 /RS.Dmy/S.Perm/B-ADM/X/2022

Lampiran : -
Perihal : Surat Permohonan pemberian materi
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Jatim Cab Ponorogo
Bapak Palti Oloan PTS
Di
TEMPAT
Menindak lanjuti hasil pertemuan antara Ibu yuyun beserta tim, maka kami atas nama
Direktur Rumah Sakit Umum “Darmayu” bermaksud mengajukan permohonan untuk
mengirimkan 1 staf dari Bank Jatim Cab Ponorogo untuk memberikan materi service exellent
dan handling complin untuk seluruh karyawan Rumah Sakit Umum “Darmayu” . Adapun
pelaksanaanya pada tanggal 27 dan 28 Oktober 2022 mulai pukul 08.00 – Selesai.
terima kasih.

Direktur
Nomor : /RS.Dmy/S.Perm/B-ADM/X/2022
Lampiran : -
Perihal : Surat Pengaduan atas pemadaman listrik
Kepada
Yth. Manager PT PLN (Persero) UP3
Jln. Arif Rahman Hakim km 01
Di Ponorogo
Sehubungan dengan adanya kejadian padamnya aliran listrik yang berada di Gedung
Melati Rumah Sakit Umum “Darmayu” pada tanggal ;
1. Tanggal 30 Mei 2022
2. Tanggal 10 September 2022
3. Tanggal 23 Oktober 2022
Perlu bapak pimpinan ketahui bahwa selama ini Rumah Sakit Umum “Darmayu” untuk gedung
melati menggunakan layanan listrik premium. Dalam hal ini kami mengajukan pengaduan atas
kerugian moral dan material atas kejadian ini, dan berharap tidak terulang lagi kejadian yang
sama ( Pergantian arus listrik 2 penyulang dapat berjalan dengan baik).
Demikian surat pengaduan dari kami atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.

Direktur

Lampiran : - Bendel

Nama : Ny. Meilyarda Iffat Muflikasari
No RM : 000204751
Alamat : Jl.Tegal Peuteuy No 12 5/8 Tegal Undil Bogor Utara Bogor
dengan metode ERACS (atas permintaan sendiri) di Rumah Sakit Umum “Darmayu” pada
tanggal 13 September 2022 s/d 15 September 2022 . Berikut kami sampikan total Rincian biaya
rawat inap yaitu:
1 Total rincian biaya melahirkan tindakan Sectio Cesarea Rp 11.491.475,-
2 Penjaminan dari BPJS Kesehatan Rp. 7. 357.100
3 Selisih bayar yang tidak dijamin Rp 4. 134.375,-
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai klaim terhadap asuransi lainnya
dan digunakan sebagaimana mestinya . Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Direktur
Nomor : 950 /RSDmy/Perm/B-ADMRT/XI/2022

Lampiran : -
Perihal : Surat penawaran paket Khitan/Sunat
Kepada Yth:
Ketua YBM BRLian Ponorogo
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Nya,Aamiin. Kami jajaran management Rumah Sakit Umum ”Darmayu” mengucapkan
Sehubungan dengan adanya progam Khitanan masal yang akan dilaksanakan dari YBM
BRLian maka kami bermaksud mengajukan kembali untuk berpartisipasi dan memberikan
penawaran paket Khitan / sunat dengan metode Laser atau Cauteri, Adapun tarif yang kami
sampaikan sebagai berikut :
1. Harga Paket Khitan metode Laser/Cauteri Rp.500.000,- per peserta
Item paket : 1. Tindakan medis Khitan
2. Obat-obatan dan BHP
3. Kontrol post Khitan 1 X ( Menyesuaikan )
2. Apabila ada tambahan bad dikenakan sewa per bad Rp 30.000,-
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur

Lampiran : 2 Bendel
Perihal : Surat pemberitahuan Penambahan alat ESWL
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
mengajukan penambahan alat ESWL untuk mendukung pelayanan di Klinik Urologi,adapun
berkas yang kami lampirkan antara lain :
1. Surat Pemesanan Alat
2. Lampiran foto alat .
Sehubungan dengan hal tersebut diatas , apabila untuk kelengkapan kredentilaing dll sudah kami
persiapkan mohon kiranya dapat dimasukkan dalam addendum Perjanjian Kerjasama pelayanan
kesehatan antara BPJS Kesehatan dengan Rumah Sakit Umum “Darmayu” di tahun 2022.
dr. Djemiran,M.Kes
Direktur
Nomor : 982 /RSDmy/Perm/B-ADMRT/XI/2022

Lampiran : -
Kepada Yth:
Kepada
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Nya,Aamiin. Kami atas nama Rumah Sakit Umum ”Darmayu” mengucapkan terimakasih atas
kerjasama yang terjalin baik selama ini.
Sehubungan dengan berkembangnya tehnologi digital di bidang kesehatan, salah satu
pengembangannya adalah proses pengadaan obat dengan sistem E- Purchasing . Dikarenakan
Rumah Sakit Umum “Darmayu” belum melakukan proses order obat menggunakan E-
Purchasing, maka dalam hal tersebut kami mengajukan permohonan study banding ke RSU
‘Aisyiyah Ponorogo . Kami mengikuti prosedur yang berlaku dan tanggal pelaksanaannya dari
RSU’ Aisyiyah Ponorogo.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Nomor : 1069 /RSDmy/Perm/B-RS/XI/2022

Lampiran : -
Perihal : Surat permohonan ijin penggunaan dokter
Kepada Yth:
Kepada
Yth. Direktur RSUD Caruban Kab Madiun
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya pendelegasian dari dr I wayan Mertha ,Sp.PD-KGH kepada
dr Anik Mulyaningsih,Sp.PD pada tanggal 25 dan 26 November 2022 untuk pelayanan
Hemodialisis di Rumah Sakit Umum “Darmayu” maka kami mengajukan permohonan untuk
diberikannya surat ijin dari Direktur RSUD Caruban Kab Madiun kepada Rumah Sakit Umum
“Darmayu”.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Ponorogo,20 Januari 2023
Nomor : /RSDmy/Perm/B-RS/X/2023
Lampiran : -
Perihal : Surat permohonan ijin Pendelegasian
Kepada Yth:
Kepada
Yth. Direktur RSU Muhammadiyah Ponorogo
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya pendelegasian dari dr.Mirza Failasufi, Sp.JP kepada dr
Nuriza K,Sp.KJ pada tanggal 23 Januari 2023 s/d 02 Februari 2023 dikarenakan
melaksanakan ibadah umroh maka untuk pelayanan Jantung di Rumah Sakit Umum
“Darmayu” tanpa menggangu pelayanan di RSU Muhammadiyah Ponorogo kami mengajukan
permohonan untuk diberikannya surat ijin pelayanan kepada Rumah Sakit Umum “Darmayu”.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Nomor : 1142 /RS.Dmy/S.Pemb/B-ADM/XI/2022

Lampiran : - Lembar
Perihal : Perubahan Tarif darah
Kepada
Yth. Asuransi Jiwa INHEALTH Madiun
Di
TEMPAT
Sebelumnya kami atas nama managemen mengucapkan terima kasih atas kerjasama
Sehubungan adanya perubahan tarif darah WB dan PRC yang sebelumnya Rp 410.000,-
maka per tanggal 23 November 2022 tarif ada perubahan menjadi Rp 420.000,-

Direktur
Perihal : Permohonan Cuti kerja karena menunaikan ibadah Umroh
Kepada
Yth. Direktur Rumah Sakit Umum “Darmayu”
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Nama : Tri Nureni,SE
NIK : 350077
Jabatan : Ka.Bag Admin Umum dan RT
Unit : Tata Usaha
Dengan ini mengajukan permohonan cuti kerja di karena menunaikan ibadah umroh selama 15
hari kerja mulai tanggal 24 Januari 2022 s/d 9 Februari 2022.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya dan atas persetujuannya kami sampaikan terima kasih.
Pemohon
Tri Nureni,SE
Ka.Bag Admin Umum dan RT
Perihal : Permohonan Cuti kerja karena menunaikan ibadah Umroh
Kepada
Yth. Direktur Rumah Sakit Umum “Darmayu”
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Nama : Septian Amin Istiqomah.Amd.Kep
NIK : 830067
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit : Hemodialisis
Dengan ini mengajukan permohonan cuti kerja di karena menunaikan ibadah umroh selama 15
hari kerja mulai tanggal 24 Januari 2022 s/d 9 Februari 2022.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya dan atas persetujuannya kami sampaikan terima kasih.
Mengetahui Pemohon
Titin Windarwati,Amd,Kep Septian Amin I, Amd.Kep
Kepala Ruang Perawat Pelaksana
Nomor : 1144 /RSDmy/Perm/B-RS/XI/2022

Lampiran : -
Kepada Yth:
Kepada
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Dalam upaya peningkatan pelayanan dan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan kepada
masyarakat, dan Sehubungan adanya dokter yang sakit maka untuk pelayanan penunjang
radiologi dr Pujihari,Sp.Rad memberikan pendelegasian kepada dr Bibit Sutarijati,Sp.Rad pada
tanggal 30 November 2022 s/d 9 Desember 2022 maka kami mengajukan permohonan untuk
diberikannya surat ijin dari Direktur RSUD Caruban Kab Madiun kepada Rumah Sakit Umum
“Darmayu”.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Nomor : 1296 /RS.DMY/S-Pem/B-RS/XII/2022

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Pemberitahuan pelaksanaan survey akreditasi
Kepada Yth :
di
Ponorogo
Dengan Hormat,
Dalam upaya memenuhi kebutuhan masyarakat dalam pelayanan kesehatan pada pasien dan
upaya peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, maka Rumah Sakit Umum “Darmayu” akan
melaksanakan survey akreditasi yang dilaksanakan oleh lembaga independen penyelenggara
akreditasi rumah sakit . Pelaksanaan survey Akreditasi akan dilaksanakan pada tanggal 27 – 28
Desember 2022 dari Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
( LAM-KPRS) Surat Tugas dan jadwal terlampir.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan , atas perhatiannya kami mengucapkan
terima kasih.

Tembusan
1. Yth.Dinas Kesehatan Prov Jatim

2. LAM-KPRS
2. Arsip dr. Kusuma Luthfiana
Direktur
Nomor : 1230 /RSDmy/Perm/B-RS/XII/2022

Lampiran : -
Perihal : Surat permohonan ijin penggunaan Dokter
Kepada Yth:
Kepada
Yth. Direktur RSUD Dr. Harjono S
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya pendelegasian dari dr.I Wayan Mertha,Sp-KGH kepada dr
Bahrodin,Sp.PD pada tanggal 17 Desember 2022 untuk pelayanan Hemodialisis di Rumah Sakit
Umum “Darmayu” maka kami mengajukan permohonan untuk diberikannya surat ijin dari
Direktur RSUD Dr.Harjono S kepada Rumah Sakit Umum “Darmayu”.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Nomor : 1232 /RS.Dmy/S.Pem/B-ADM/XII/2022

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat balasan Draft PKS FKRTL Tahun 2023
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Sebelumnya kami atas nama managemen menyampaikan terima kasih atas kerjasama
Sehubungan dengan akan berakhirnya Perjanjian Kerjasama antara BPJS Kesehatan
Cabang Madiun dan Rumah Sakit Umum “Darmayu” dan berdasarkan draft PKS FKRTL maka
berikut kami sampaikan kembali draft nya dengan kami lengkapi :
1. No PKS (Pihak Kedua) 1231 /RS.DMY/PKS/B-RS/XII/2022
2. Pada Halaman 1 point 2, ada koreksi di alamat RSU “Darmayu” yaitu Jl. dr. Sutomo
No 44-50 Kab Ponorogo.

Direktur
Nomor : 1234 /RS.DMY/S-U/B-RS/XII/2022

Lampiran : -
Perihal : Undangan
Kepada Yth :
di
Ponorogo
Sebelumnya kami mengucapkan terimakasih atas kerjasama yang terjalin baik selama ini.
Dalam rangka pelaksanaan akreditasi Rumah Sakit Umum “Darmayu” dari LAM- KPRS
(Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ), maka bersama ini kami
mengundang Bapak /Ibu untuk hadir dalam kegiatan tersebut diatas yang akan dilaksanakan pada
:
Hari / Tanggal : Selasa / 27 Desember 2022
Waktu : 07.30 WIB - Selesai
Tempat : Aula Lt 6 Gedung Melati RSU “Darmayu”
Acara : Pelaksanaan Survey Akreditasi oleh LAM-KPRS
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan , atas perhatiannya kami mengucapkan
terima kasih.

Direktur
Nomor : 1236/RSDmy/Perm/B-RS/XII/2022
Lampiran : -
Kepada Yth:
Kepada
Yth. Direktur PT. Ponorogo Netra Utama
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya alat/mesin Fakoemulsifikasi Merk Alcon Laureate telah
dilakukan pengambilan pada tanggal 07 Desember 2022, dan kami beritahukan bahwa sampai
saat ini belum dikirim mesin untuk backup di pelayanan operasi mata di Rumah Sakit Umum
“Darmayu”. Berdasarkan hal tersebut kami mengajukan pada PT. PNU untuk mengirimkan
mesin Fakoemulsifikasi, agar kami tetap bisa memberikan pelayanan kembali.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Nomor : 010/RSDmy/Perm/B-RS/I/2023
Lampiran : -
Kepada Yth:
Kepada
Yth. Direktur PT.Mahakarya Pratama Medika
Jl Nginden Kota III /30 A Baratajaya
Surabaya
Dengan Hormat,
Berdasarkan kesepakatan dari pimpinan PT Darmayu Puri Kencana perihal pengadaan
LIS di instlasi Laboratorium Rumah Sakit Umum “Darmayu” , maka kami memberikan
persetujuan pengurangan 10% dari harga discon.
Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.

dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
SURAT KONFIRMASI PEMBATALAN PO
Nomor : /RS.DMY/S-Pem/B-Adm/I/2023
Sehubungan dengan PO dari Rumah Sakit Umum “ Darmayu” Ponorogo kepada PT. IDS
Medical Systems Indonesia No. 290/RSDmy/PO/B-ADMIN/III/2022 tanggal 23 Maret 2023
dengan rincian pesanan sebagai berikut :
Nama Barang : 1 Unit Treadmill Stress Test Systems
Harga (Incld PPN 11%) : Rp. 350.000.000,-
Mohon Konfirmasinya bahwa atas PO tersebut adalah benar dibatalkan oleh Pihak RS.
Darmayu Ponorogo dikarenakan unit tersebut masih belum ready sampai waktu yang telah
disepakati.
Demikian Surat Permohonan Konfirmasi dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
Surabaya, 9 Januari 2023
Hormat kami Menyetujui,
PT. IDS MEDICAL SYSTEMS INDONESIA RS. DARMAYU PONOROGO

ONY PRASETYO HUTOMO ( )
(Pemimpin Cabang)
Nomor : 154 /RSDmy/Perm/B-RS/I/2023

Lampiran : -
Kepada Yth:
Kepada
Yth. Direktur RSU Muslimat Ponorogo
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
masyarakat , dan sehubungan DPJP pelayanan anak di Rumah Sakit Umum “Darmayu”
melaksanakan kegiatan ilmiah di luar kota maka dr Kautsar Prastudia E.B,Sp.A,M. Sc
memberikan pendelegasian kepada dr. Miranti Fristy Medyatama,Sp.A pada tanggal 22 dan 23
Januari 2023 maka berdasarkan tersebut diatas kami mengajukan permohonan untuk
diberikannya surat ijin dari Direktur RSU Muslimat Ponorogo kepada Rumah Sakit Umum
“Darmayu”, sebagai lampiran konfirmasi kami ke BPJS Kesehatan.

dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Nomor : /RSDmy/Perm/B-RS/I/2023
Lampiran : -
Kepada Yth:
Kepada
Yth. Direktur RSUD Dolopo Madiun
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
masyarakat , dan sehubungan DPJP pelayanan pelayanan rehab medik di Rumah Sakit Umum
“Darmayu” melaksanakan cuti maka dr Liem Kim San,Sp KFR memberikan pendelegasian
kepada dr. Lilik pada tanggal 22 dan 23 Januari 2023 maka berdasarkan tersebut diatas kami
mengajukan permohonan untuk diberikannya surat ijin dari Direktur RSU Muslimat Ponorogo
kepada Rumah Sakit Umum “Darmayu”, sebagai lampiran konfirmasi kami ke BPJS Kesehatan.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Nomor : /RS.Dmy/S.Perm/B-ADMII/2023
Lampiran : -
Perihal : Permohonan pemberian materi service exellent dan Handling Compline
Kepada
Yth. Bpk Asep Subana
Di
TEMPAT
Dalam rangka meningkatkan pelayanan dari segi komunikasi kepada pengunjung dan
sesuai dengan visi misi yaitu “Kepuasan pasien idaman kami” di Rumah Sakit Umum
“Darmayu”, maka kami atas nama Direktur Rumah Sakit Umum “Darmayu” bermaksud
mengajukan permohonan untuk memberikan materi service exellent dan handling compline
untuk seluruh karyawan Rumah Sakit Umum “Darmayu” .
terima kasih.

Direktur
Nomor : 130 /RS.Dmy/S-Pem/B-ADM/II/2023

Lampiran : - Bendel
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Harjono S Ponorogo
di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan hasil pertemuan antara direktur RSUD Dr.Harjono S Ponorogo

dengan direktur RSU “Darmayu” bahwasanya RSUD Dr. Harjono S Ponorogo sudah melakukan
uji kultur resistensi antibiotik, berdasarkan hal tersebut maka kami mengajukan permohonan
kerjasama untuk brandmarking hasil kultur resistensi antibiotik, sehingga kami bisa menentukan
antibiotik apa yang harus disediakan di Rumah Sakit Umum “Darmayu”.
. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan , mohon kiranya Bapak Direktur bisa
mengabulkan pengajuan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima
kasih.

PIC : dr. Rivia Intan Suryandani
( HP : 081335111120 )

Direktur
Nomor : 141 /RS.Dmy/S.Pem/B-ADM/II/2023

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat pemberitahuan verifikasi pasca klaim
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Menindaklanjuti surat dari BPJS Kesehatan Madiun Nomor : 180/VII-03/0223, perihal
Penyampaian Surat Pemberitahuan Verifikasi Paska Klaim tertanggal 09 Februari 2023. Dengan
ini kami sampaikan bahwa kami :
1. Menerima hasil telaah terkait pengambilan obat Epodion dipoliklinik bagi pasien
Hemodialisa
2. Memberikan klarifikasi terkait pengambilan Obat Epodion dipoliknik, bagi pasien yang tidak
melakukan tindakan Hemodialisa.
3. Memberikan klarifikasi terkait pasien dengan diagnosa CKD, yang melakukan pemeriksaan
dipoliknik, karena pasien tersebut terdapat keluhan dan mempunyai penyakit penyerta
lainnya.

Direktur
Ponorogo, Maret 2023

Nomor : /RSDMY/SP/B-ADM/III/2023
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan
Kepada Yth,
Pengelola Mini Market di RSU “Darmayu”
DI_
PONOROGO
Dengan hormat,
Sebelumnya kami sampaikan terimakasih atas kerjasama yang terjalin baik selama
ini, Sehubungan dengan evaluasi untuk keberadaan mini market dan dikarenakan
adanya pelimpahan untuk penjualan adanya beberapa BHP yang selama ini bisa
dilakukan di Farmasi dilaihkan ke mini market. Maka berikut kami sampaikan usulan
perubahan sebagai berikut:
1. Perubahan sewa lahan yang dipergunakan untuk mini market tersebut sebesar Rp
……../ Bulan
2. Pembagian jasa untuk penjualan beberapa BHP …..% untuk diserahkan ke RSU
“Darmayu”
3. Adapun jenis BHP yang ditentukan adalah :
1. Oxtenic
2. Gilete
3. Under Pad
4.
5.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, dan atas perhatian dan
kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Direktur
Nomor : 176 /RSDmy/Perm/B-RS/III/2023

Lampiran : -
Kepada Yth:
Kepada
Yth. Direktur RSUD dr.Soeroto Ngawi
d/a Dokter Wahidin No 27 Mulyorejo
Di
NGAWI
Dengan Hormat,
masyarakat , dan sehubungan DPJP pelayanan Urologi di Rumah Sakit Umum “Darmayu”
melaksanakan cuti umroh maka dr. Riza Mazidu ,Sp U memberikan pendelegasian kepada dr.
Haviv M, Sp U pada tanggal 15 Maret dan 02 April 2023 , berdasarkan hal tersebut diatas kami
mengajukan permohonan untuk diberikannya surat ijin dari Direktur RSUD dr.Soeroto Ngawi
kepada Rumah Sakit Umum “Darmayu”, sebagai lampiran ijin pelayanan kami ke BPJS
Kesehatan.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Nomor : 179 /RS.Dmy/Pemb/B-ADM/III/2023

Lampiran : 1 Lampiran
Perihal : Surat Pemberitahuan
Kepada Yth :
Jl Timor No 6
MADIUN
Dengan Hormat,
masyarakat serta memberikan kepuasan kepada pasien, berikut kami sampaikan beberapa
keluhan antara lain :
1. Peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar di Faskes 1 Puskesmas Purwantoro 1 tidak bisa
dirujuk ke RSU “Darmayu” dengan alasan tidak muncul nama rumah sakitnya saat
membuatkan rujukan (Foto Terlampir)
2. Peserta menyampaikan dari segi jarak lebih dekat ke Ponorogo daripada ke Surakarta dan
riwayat pengobatan sudah di RSU “Darmayu”.
3. Peserta berharap bisa dibukakan kembali akses rujukan ke RSU “Darmayu” Ponorogo demi
kenyamanan dari peserta BPJS Kesehatan.
Demikian pengajuan yang kami sampaikan ,atas perhatian yang diberikan kami mengucapkan
terima kasih.

Direktur
Tembusan
2. Dinas Kesehatan Kab Ponorogo
2. Arsip
Nomor : 184/RS.Dmy/Pemb/B-ADM/III/2023
Lampiran : -
Perihal : Surat Penawaran
Kepada Yth :
Kepala Sekolah MAN 2 Ponorogo
di
Tempat
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti permohonan perjanjian kerjasama antara Sekolah MAN 2 Ponorogo dan
RSU “Darmayu” , ada beberapa point dalam MOU yang akan kami sampaikan antara lain :
1. Bab III tentang pembiayaan
a. Edukasi tentang reproduksi remaja pada siswa , waktu penyampaian materi 1 s/d 2 jam
diikuti oleh maksimal 200 siswa dengan biaya per kegiatan Rp 500.000,-
b. Screning berkala setiap 6 bulan sekali yang dilaksanakan oleh pihak II dengan biaya
per siswa @ Rp 10.000,- dengan metode :
- Pemeriksaan tanda tanda vital
- Pemeriksaan Ishihara (Buta Warna)
- Pemeriksaan PP tes (Kehamilan)
c. Mekanisme pembiayaan menjadi tanggung jawab pihak I, pendistribusian pembiayaan
menjadi tanggung jawab pihak II
2. Bab IV tentang bidang kegiatan
Sertifikat sehat dikeluarkan oleh pihak ke II apabila hasil screning menunjukkan angka
85 % dari jumlah peserta dengan hasil sehat.
Demikian penawaran yang kami sampaikan ,atas perhatian yang diberikan kami
Tembusan
1. Keuangan Direktur
2. Arsip
Nomor : 179.1 /RS.Dmy/Pemb/B-ADM/III/2023

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab Ponorogo
di
Tempat
Dengan Hormat,
masyarakat serta memberikan kepuasan kepada pasien, berikut kami sampaikan beberapa
keluhan antara lain :
dirujuk ke RSU “Darmayu” dengan alasan tidak muncul nama rumah sakitnya saat
membuatkan rujukan (Foto Terlampir)
2. Peserta menyampaikan dari segi jarak lebih dekat ke Ponorogo daripada ke Surakarta dan
riwayat pengobatan sudah di RSU “Darmayu”.
Demikian pemberitahuan yang kami sampaikan ,atas perhatian yang diberikan kami

Direktur
Tembusan
2. Arsip
Nomor : 213 /RS.Dmy/Pemb/B-ADM/III/2023

Kepada Yth :
Kepala BPJS Kesehatan KC Surakarta
di
Tempat
Dengan Hormat,
masyarakat serta memberikan kepuasan kepada pasien khususnya peserta BPJS Kesehatan dari
area Wonogiri, Kami mohon arahan dan berikut kami sampaikan beberapa keluhan antara lain :
dirujuk ke RSU “Darmayu” dikarenakan tidak muncul nama rumah sakitnya saat
membuatkan rujukan di aplikasi P-Care (Foto Terlampir)
2. Peserta menyampaikan dari segi jarak lebih dekat ke Ponorogo daripada ke wonogiri dan
Surakarta serta riwayat pengobatan selama ini sudah di RSU “Darmayu”.
Nara Hubung :
Reni (KaBag Admin & Umum )
HP : 081233246565
Direktur
Tembusan
1. Dinas Kesehatan Kab Wonogiri
2. Arsip
Nomor : 213.1 /RS.Dmy/Pemb/B-ADM/III/2023

Lampiran : - Lampiran
Kepada Yth :
Kepala BPJS Kesehatan KC Trenggalek
di
Tempat
Dengan Hormat,
masyarakat serta memberikan kepuasan kepada pasien khususnya peserta BPJS Kesehatan dari
area Trenggalek , Kami mohon arahan dan berikut kami sampaikan beberapa permasalahan
antara lain :
1. Di RSU “Darmayu” ada beberapa pasien yang beralamat dari Kab Trenggalek antara lain
desa Pule, Puyung , Kembangan , Sidomulyo, Tugu dan menjadi peserta BPJS Kesehatan.
2. Penyampaikan dari peserta BPJS Kesehaan bahwa dari segi geografis dan segi jarak lebih
dekat ke Ponorogo daripada ke RS trenggalek , berharap bisa dirujuk ke RSU “Darmayu”
dari faskes I di daerah Trenggalek.
3. Kami dari RSU “Darmayu” dan Peserta berharap bisa dibukakan akses rujukan ke RSU
“Darmayu” Ponorogo dan di bukakan maping ke RSU “Darmayu” demi kenyamanan dari
peserta BPJS Kesehatan.

Nara Hubung :
Reni (KaBag Admin & Umum )
HP : 081233246565
Direktur
Tembusan
1. Dinas Kesehatan Kab Trenggalek
2. Arsip
Nomor : 245 /RSDmy/Perm/B-ADM/IV/2023

Lampiran : -
Perihal : Surat penawaran pemeriksaan dan tindakan medis
Kepada Yth:
Ibu Direktur RSU Muslimat Ponorogo
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Nya,Aamiin. Kami atas nama managemen mengucapkan terimakasih atas kerjasama yang
Kami Rumah Sakit Umum “Darmayu” menawarkan kerjasama dalam pelayanan
penunjang diagnostik dan tindakan medis, yang sekiranya bentuk kerjasama ini dapat dibuat
kesepakatan dengan pemberian harga corporate. Berikut kami sampaikan pelayanan yang bisa
dijadikan rujukan dari RSU Muslimat Ponorogo yaitu :
No Jenis Pemeriksaan / Tindakan
1 Ct-Scan
2 Treadmill
3 OAE -AABR
4 HIV
5 Serum Elektrolit
6 BGA
7 Hemodialisis
8 ESWL
9 RSWT
9 Pemeriksaan lainnya

Direktur
Nomor : 254 /RS.Dmy/S.Pem/B-ADM/IV/2023

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat pemberitahuan verifikasi pasca klaim
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Menindaklanjuti surat dari BPJS Kesehatan Madiun Nomor : 471/VII-03/0423 perihal
Penyampaian Surat Pemberitahuan Verifikasi Paska Klaim tertanggal 03 April 2023. Dengan ini
kami sampaikan bahwa kami telah melakukan self assesment lebih lanjut dan sudah kami
lakukan telaah ( Hasil telaah terlampir).
terima kasih.

Direktur
Nomor : 271 /RS.Dmy/Perm/B-ADM/IV/2023

Lampiran :
Perihal : Permohonan bantuan hibah alat kesehatan
Kepada Yth :
Menteri Kesehatan
c.q Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan
d/a Jalan H.R Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9
JAKARTA SELATAN 12950
Dengan Hormat,
lindungan-Nya,Aamiin. Kami atas nama managemen mengucapkan terimakasih atas kerjasama
Sebelumnya perkenalkan kami adalah rumah sakit swasta dengan nama Rumah Sakit
Umum “Darmayu” yang beralamat di jl dr Sutomo No 44-50 Kabupaten Ponorogo Jawa Timur.
Dalam upaya memenuhi kebutuhan masyarakat salah satu unsur penunjang terpenting
yaitu tercukupinya sarana dan prasarana yang memadai. Sehubungan dengan hal tersebut maka
kami memohon bantuan hibah alat kesehatan dari RS Wisma Atlet yang sesuai dengan
kebutuhan kami. Adapun peralatan kesehatan yang kami butuhkan adalah :
1. Ventilator
2. C- Pap
3. Patien Monitor
4. Mesin Defibrilator
5. Syeringe pump

Nara Hubung :
1. Suwarno (HP. 08887004394)

2. Dwi Astuti (HP. 085235083081)
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Nomor : 61.1 /RSDmy/Perm/B-RS/XI/2023

Lampiran : -
Perihal : Surat permohonan ijin penggunaan Dokter Spesialis THT
Kepada Yth:
Kepada
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya cuti dr Serafika Putri Manyakori,Sp.THT-KL pada tanggal
05 s/d 14 September 2023 , maka pelayanan THT-KL di Rumah Sakit Umum “Darmayu”
didelegasikan kepada dr Made Jeren,Sp.THT-KL , dalam hal tersebut kami mengajukan
permohonan untuk diberikannya surat ijin dari Direktur RSUD Dr.Harjono S kepada Rumah
Sakit Umum “Darmayu”.
Nara hubung : Reni (081233246565)
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Tembusan :
1. Komite Medik RSU “Darmayu”
2. Ka.Bid Yanmed RSU “Darmayu”
3. Arsip
Nomor 287 /RSDmy/Perm/B-RS/V/2023

Lampiran : -
Perihal : Surat permohonan ijin penggunaan Dokter Spesialis
Kepada Yth:
Kepada
Yth. Direktur RS Santa Clara
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan YME ,Semoga kita senantiasa dalam lindungan-
Dalam upaya peningkatan pelayanan serta memenuhi kebutuhan kesehatan kepada
masyarakat dan sehubungan dengan adanya cuti dr. Mirza Failasufi,SpJP maka didelegasikan
kepada dr. Maureen V Kawilarang,Sp JP pada tanggal 4 s/d 17 Mei 2023 di Rumah Sakit Umum
“Darmayu” , maka kami mengajukan permohonan untuk diberikannya surat ijin dari Direktur RS
Santa Clara untuk memberikan pelayanan jantung di Rumah Sakit Umum “Darmayu” diluar jam
dinas di RS Santa Clara.

dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Tembusan :
3. Arsip
PAKTA INTEGRITAS
INTEGRASI PLATFORM SATUSEHAT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Kusuma Luthfiana
NIK : 880283
Tempat, Tgl. Lahir : Ponorogo, 11 Juli 1988
Jabatan : Direktur
Nomor Hp : 081392262269
Bertindak untuk dan atas nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan/Lembaga/Instansi:
Nama : Rumah Sakit Umum “Darmayu”
Jenis : Rumah Sakit
Alamat : Jl. dr.Sutomo No 44-50 Ponorogo
Nomor Telp : (0352) 481320
Alamat Email : rsudarmayu@yahoo.com

Dengan ini memberikan Pakta Integritas dan menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Telah membaca dan memahami Syarat dan Ketentuan Penggunaan platform SATUSEHAT.
2. Mematuhi ketentuan hukum mengenai perlindungan data pribadi dan kesehatan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
3. Menyetujui untuk melakukan upaya terbaik dalam rangka memastikan kerahasiaan, integritas, dan
ketersediaan data.
4. Bersedia untuk mematuhi dan melaksanakan panduan, pemberitahuan, standar dan setiap instruksi
sehubungan dengan penggunaan SATUSEHAT.
Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Ponorogo
Pada tanggal : 12 Mei 2023
(Meterai)

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat Pemberitahuan dokter Spesialis cuti
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
masyarakat dan sehubungan dengan adanya cuti dr Mirza Failasufi,Sp.JP mengikuti Fellowship
kardiologi intervensi selama 1 tahun, dan dikarenakan proses pengurusan SIP maka pelayanan
jantung mulai tanggal 4 Mei 2023 s/d 17 Mei 2023 digantikan oleh dr Maureen V
Kawilawang,Sp.JP yang selanjutnya SIP diberikan ke RSU “Darmayu” untuk 1 tahun kedepan ,
maka kami mengajukan permohonan untuk perubahan jadwal pelayanan jantung di Rumah Sakit
Umum “Darmayu” sebagaimana surat pengajuan perubahan jadwal Hfis yang telah kami
sampaikan.
terima kasih.

Direktur

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat pemberitahuan tindak lanjut temuan SPI tahun 2023
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Menindaklanjuti surat dari BPJS Kesehatan Madiun Nomor : 638/VII-03/5, perihal tindak
lanjut temuan SPI tahun 2023 tertanggal 10 Mei 2023. Dengan ini kami sampaikan bahwa kami
telah melakukan self assesment lebih lanjut dan sudah kami lakukan telaah. Hasil telaah sudah
dilampirkan.

Direktur
Nomor : 345 /RSDmy/Perm/B-ADM/V/2023

Lampiran : -
Perihal : Surat pemberitahuan kerjasama pelayanan
Kepada Yth:
Direktur RS Yasyfin Darussalam Gontor
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Syukur alhamdullilah kita panjatkan kehadirat Allah SWT,Semoga kita senantiasa dalam
Kami Rumah Sakit Umum “Darmayu” menawarkan kerjasama rujukan pasien dalam
pelayanan rawat inap dan tindakan medis serta penunjang diagnostik , yang sekiranya bentuk
kerjasama ini dapat dibuat kesepakatan dengan pemberian harga corporate. Berikut pelayanan
yang bisa kami sampaikan untuk dijadikan rujukan dari RS Yasyfin Darussalam Gontor antara
lain :
No Jenis Pemeriksaan / Tindakan
1 Pemeriksaan Ct-Scan
2 Treadmill
3 OAE -AABR
4 Pemeriksaan HIV
5 Pemeriksaan Serum Elektrolit
6 Pemeriksaan BGA
7 Tindakan Hemodialisis
8 Tindakan ESWL
9 Tindakan RSWT ( Fisioterapi)
9 Rujukan rawat inap dan Tindakan bedah lainnya

Direktur
Nomor : 354 /RSDmy/Perm/B-ADM/V/2023

Lampiran : -
Perihal : Surat Pemberitahuan penawaran kerjasama
Kepada Yth:
Pimpinan Bank Arthaya
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Syukur alhamdullilah kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Semoga kita senantiasa dalam
lindungan-Nya,Aamiin. Mohon ijin perkenalkan kami dari Rumah Sakit Umum “Darmayu”
bermaksud melakukan kunjungan untuk mengenalkan lebih jauh tentang RSU “Darmayu” .
Dalam kesempatan ini kami menawarkan kerjasama untuk pelayanan kesehatan , program
kesehatan yang diadakan dari perusahaan dan membutuhkan suport dari fasilitas kesehatan.
Kami memberikan prioritas pada perusahaan yang telah bekerjasama dengan kami. Rumah Sakit
Umum “Darmayu” dalam memberikan pelayanan rawat jalan, rawat inap dan tindakan operasi
sudah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, BPJS Ketenagakerjaan (Jamsostek), Jasa
raharja, Taspen , Asuransi Tambahan Lainnya. Berikut kami sampaikan jenis pelayanan di
RSU “Darmayu” antara lain (Terlampir di Leaflet)

Direktur
Nara Hubung :
Tri Nureni (Kabag Admin & Umum)
No HP : 081233246565

Nomor : 383 /RSDmy/Perm/B-ADM/VI/2023
Lampiran : -
Kepada Yth:
Direktur RS Universitas Airlangga
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Syukur alhamdullilah kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Semoga kita senantiasa dalam
lindungan-Nya,Aamiin. Mohon ijin perkenalkan kami dari Rumah Sakit Umum “Darmayu”
Ponorogo.
Perkenalkan kami adalah Rumah Sakit swasta yang berada di Ponorogo Jawa Timur
dengan nama Rumah Sakit Umum “Darmayu”, kami berdiri sejak tahun 1998. Berdasarkan
pertemuan dengan Prof. Nasronudin,dr.,Sp.PD,K-PTI,FINASIM pada tanggal 30 Mei 2023 ada
beberapa saran yang akan kami tindak lanjuti. Dalam kesempatan ini kami mengajukan
permohonan kerjasama dalam hal pendidikan dan pelatihan , penelitian serta pengabdian kepada
masyarakat. Besar harapan kami kerjasama ini meningkatkan pelayanan kesehatan Rumah Sakit
Umum “Darmayu” kepada masyarakat Ponorogo dan sekitarnya.

Direktur
Nara Hubung :
1. Suwarno (Ka. Diklat)
No HP : 08887004394
2. Tri Nureni (Kabag Admin & Umum)
No HP : 081233246565
Nomor : 395 /RS.Dmy/Pemb/B-ADM/VI/2023

Lampiran :
Kepada Yth :
1. Seluruh karyawan RSU “Darmayu”
2. Seluruh karyawan dibawah naungan PT. BKSP
Dengan Hormat,
Dalam rangka memperingati Hari Ulang Tahun RSU “Darmayu” yang ke 25 maka
kami mengadakan Sayembara desain logo 25 Tahun RSU “Darmayu” yang bisa diikuti oleh
Seluruh karyawan RSU “Darmayu” dan Seluruh karyawan di bawah naungan PT.BKSP.
Bersama ini kami berharap dapat berpartisipasi dalam kegiatan tersebut dan menangkan hadiah
jutaan rupiah.
Adapun mengenai timeline pengiriman logo melalui email panitia
sekretariatrsudarmayu@gmail.com paling lambat tanggal 17 Juni 2023 pukul 23.00 WIB ,
untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi kami melalui PIC kegiatan HUT RSU
“Darmayu” a.n Reni ( HP. 081233246565) .
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan ,atas perhatian yang diberikan kami
Rumah Sakit Umum “Darmayu” PANITIA HUT RSU “Darmayu” ke 25
dr.Kusuma Luthfiana dr.Djemiran,M.Kes

Direktur Ketua Panitia
Nomor /RSDmy/Perm/B-RS/VI/2023
Lampiran : -
Kepada Yth:
Kepada
Yth. Direktur
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
masyarakat dan berdasarkan pengajuan DPJP a/n dr.Farhat,SpOT melaksanakan ibadah haji
maka kami mohon bantuannya untuk didelegasikan kepada dr. Sp.OT mulai tanggal 19 Juni
2023 s/d 11 Juli 2023 di Rumah Sakit Umum “Darmayu” , selama tidak menggangu pelayanan
dan diluar jam dinas di
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Tembusan :
3. Arsip

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat Pemberitahuan dokter cuti dan penghapusan jadwal di HFIS
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Sehubungan dengan adanya pengajuan cuti dr Farhat,Sp.OT untuk melaksanakan ibadah
haji mulai tanggal 19 Juni s/d 11 Juli 2023 , maka dengan ini kami mengajukan pemberitahuan
dan pengajuan penghapusan jadwal di Hfis untuk sementara. Jika dalam perjalanan waktu kami
telah mendapatkan dokter pengganti untuk pelayanan bedah orthopedi di Rumah Sakit Umum
“Darmayu” akan kami beritahukan lebih lanjut.
terima kasih.

Direktur
Nomor : 401.1 /RS.Dmy/S.Pem/B-ADM/VI/2023

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat pengajuan sarana penunjang di HFIS
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
masyarakat , berikut kami sampaikan pemberitahuan untuk perubahan sarana penunjang di Unit
Hemodialisis untuk jumlah mesin yang sebelumnya 30 mesin unit aktif diubah menjadi 29 mesin
aktif dan 1 mesin infeksius dengan total mesin 30 unit. Maka sebagaimana tersebut diatas kami
mengajukan permohonan untuk perubahan di Hfis di sarana penunjang di Rumah Sakit Umum
“Darmayu”.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami

Direktur
Nomor 402 /RSDmy/Perm/B-RS/VI/2023

Lampiran : -
Kepada Yth:
Kepada
Yth. Direktur RSUD dr. Soedono Madiun
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
masyarakat dan sehubungan dengan DPJP Pelayanan orthopedi yang menjalankan ibadah haji
a/n dr.Farhat,SpOT maka kami mohon bantuannya untuk didelegasikan kepada dr. Anindita Eka
Pramana Wijaya ,Sp.OT per tanggal 19 Juni 2023 s/d 11 Juli 2023 di Rumah Sakit Umum
“Darmayu” , selama tidak menggangu pelayanan dan diluar jam dinas di RSUD dr. Soedono
Madiun.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Tembusan :
3. Arsip

Lampiran : -
Perihal : Permohonan surat tugas pendelegasian dokter
Kepada Yth:
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Nya,Aamiin. Kami atas nama Rumah Sakit Umum ”Darmayu” Ponorogo mengucapkan
Madiun. Berdasarkan surat balasan No 800/25525/102.9/2023 dari RSUD dr.Soedono Madiun
maka kami mengajukan permohonan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
untuk dr. Anindita Eka Pramana Wijaya ,Sp.OT.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Tembusan :
1. Direktur RSUD dr.Soedono Madiun
2. Dinkes Kab Ponorogo
5. Arsip

Lampiran : -
Perihal : Permohonan pembuatan Perjanjian Kerjasama
Kepada Yth:
Kepada
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
a/n dr.Farhat,SpOT, Kami bermaksud mengadakan perjanjian kerjasama untuk membantu
pelayanan tenaga medis spesialis Orthopedi di Rumah Sakit Umum “Darmayu”.
Adapun pendelegasian kami minta bantunan kepada dr. Anindita Eka Pramana Wijaya ,Sp.OT
per tanggal 19 Juni 2023 s/d 11 Juli 2023 di Rumah Sakit Umum “Darmayu” , selama tidak
menggangu pelayanan dan diluar jam dinas di RSUD dr. Soedono Madiun.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Tembusan :
3. Arsip
Nomor 405.1 /RSDmy/Perm/B-RS/VI/2023

Lampiran : 1 Lembar
Kepada Yth:
Kepada
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Madiun. Berdasarkan surat balasan No 800/25525/102.9/2023 dari RSUD dr.Soedono Madiun
maka kami mengajukan permohonan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kab Ponorogo
untuk dr. Anindita Eka Pramana Wijaya ,Sp.OT.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Tembusan :
2. BPJS Kes KC Madiun
5. Arsip

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat pengajuan dokter pengganti di HFIS
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
masyarakat , berikut kami sampaikan pemberitahuan untuk pengajuan tenaga dokter pengganti dr
Farhat,Sp.OT selama melaksanakan ibaha haji per tanggal 19 Juni 2023 s/d 11 Juli 2023 kepada
dr. Anindita Eka Pramana Wijaya ,Sp.OT di Rumah Sakit Umum “Darmayu” adapun surat ijin
dari Direktur RSUD dr Soedono Madiun dan dari Dinas Kesehatan Ponororgo terlampir.

Direktur
Nomor : 003 /RS.Dmy/S.PGM/B-HUT/VI/2023

Lampiran : -
Kepada Yth :
3. Seluruh rekanan dari seluruh Devisi .
4. Outsorcing yang bekerjasama dengan Divisi
Dengan Hormat,
Dalam rangka memperingati Hari Ulang Tahun RSU “Darmayu” yang ke 25 akan
dilaksanakan lomba Badminton untuk Ganda Pria ( 1 tim 2 orang ) yang akan diikuti oleh
Seluruh karyawan RSU “Darmayu” dan Seluruh karyawan di bawah naungan PT.BKSP. Kami
berharap partisipasi dalam kegiatan tersebut , adapun hadiah yang diperebutkan :
a. Juara I mendapat Hadiah uanga tunai Rp.1.000.000,-
b. Juara II mendapat Hadiah uang tunai Rp. 500.000,-
Adapun mengenai timeline pendaftaran melalui email panitia
sekretariatrsudarmayu@gmail.com paling lambat tanggal 10 Juli 2023 .

Nomor : 401.1 /RS.Dmy/S.Pem/B-ADM/VI/2023
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat pengajuan sarana penunjang di HFIS
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
masyarakat , berikut kami sampaikan pemberitahuan untuk perubahan sarana penunjang di Unit
Hemodialisis untuk jumlah mesin yang sebelumnya 30 mesin unit aktif diubah menjadi 29 mesin
aktif dan 1 mesin infeksius dengan total mesin 30 unit. Maka sebagaimana tersebut diatas kami
mengajukan permohonan untuk perubahan di Hfis di sarana penunjang di Rumah Sakit Umum
“Darmayu”.

Direktur
Nomor : 005 /RS.Dmy/S.PGM/B-HUT/VI/2023

Lampiran : -
Kepada Yth :
3. PT Agi Jaya
Dengan Hormat,
Dalam rangka Hari Ulang Tahun RSU “Darmayu” dengan mengusung konsep 25 tahun
untuk kesehatan masyarakat maka RSU “Darmayu” menyelenggarakan Competition Video For
25 years of RSU “Darmayu” dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Competition ini WAJIB diikuti oleh tim dari Seluruh Ruang perawatan, Seluruh Unit,
Seluruh Instalasi di RSU “Darmayu” , Seluruh divisi di bawah naungan PT.BKSP , PT Agi
Jaya.
b. Durasi video maksimal 1 Menit dengan konsep bebas dan apabila memakai properti tidak
merusak bangunan dan lingkungan RSU “Darmayu”
c. Video dalam bentuk portrait (Rasio 9:16) dengan resolusi minimal 1080 pixel x 1920 pixel
(FHD)
d. Tim peserta mengirimkan video partisipasi melalui http://bit.ly/VidCompt25YearsRSDmy
paling lambat tanggal 25 Juli 2023
e. Tanggal 26 Juli 2023 Peserta lomba WAJIB unggah video di Instagram ,tiktok, youtube dan
Tag dan Follow Instagram rsudarmayupo dan tiktok rsudarmayupo serta Youtube rsu
darmayupo dengan menuliskan caption Rumah Sakit Umum “Darmayu” HUT ke 25
Tahun siap memberikan layanan kesehatan untuk masyarakat
f. Metode penilaian :
1. Konten video ada unsur promosi dari masing2 unit dan dampak positif kepada masyarakat
( Bobot 50%)
2. Tingkat keterlibatan dari tim masing2 ruangan (Bobot 25%)
3. Kreativitas video (Bobot 25 %)
g. Hadiah yang diperebutkan Juara I , II, III dengan total jutaan rupiah.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan ,atas perhatiannya terima kasih.

Nomor : /RS.Dmy/S.Pem/B-ADM/VII/2023
Lampiran : - Bendel
Perihal : Surat permohonan kegiatan donor darah
Kepada
Yth. Kepala PMI Kab Ponorogo
Di
TEMPAT
masyarakat serta dalam rangka HUT RSU “Darmayu” ke 25 Th ,maka kami mengajukan
permohonan kegiatan donor darah yang akan diikuti oleh karyawan RSU “Darmayu” dan
karyawan dibawah naungan PT. Buana Karya Surya Pratama. Adapun pelaksanaanya sebagai
berikut :
Tanggal : 5 Agustus 2023
Waktu : Pukul 09.00- 12.00 WIB
Tempat : Area Poliklinik RSU “Darmayu”
Jumlah Peserta : 25 Peserta
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya terima kasih.

Direktur
Kepada
Yth. Direktur RSUD dr.Soedono Madiun
Jln Dr. Soetomo No 59
di Madiun
SURAT PENGANTAR
No 474/RS.Dmy/PKS/B-RS/VII/2023
No Jenis yang dikirim Banyaknya KETERANGAN
1 Perjanjian kerja sama 2 (dua) bendel Dikirimdengan hormat untuk ditanda

antara Rumah Sakit tangani diatas materai . Setelah itu
Umum “Darmayu” mohon dikirim kembali 1 (satu) bendel
Ponorogo dengan yang telah di tanda tangani dan di
RSUD dr.Soedono stempel ke RSU “Darmayu” jalan dr
Provinsi Jawa Timur Sutomo No 44-50 Ponorogo .
perihal pelayanan
Tenaga medis orthopedi

Direktur
Nomor : 467 /RSDmy/Perm/B-RS/VII/2023

Lampiran : -
Perihal : Permohonan perpanjangan Perjanjian Kerjasama
Kepada Yth:
Kepada
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
a/n dr.Farhat,SpOT, Karena ada sesuatu hal sehingga ada kemunduran jadwal kembali ke tanah
air , maka kami bermaksud mengajukan permohonan perpanjangan perjanjian kerjasama untuk
membantu pelayanan tenaga medis spesialis Orthopedi di Rumah Sakit Umum “Darmayu”.
Adapun pendelegasian kami minta bantuan kepada dr. Anindita Eka Pramana Wijaya ,Sp.OT
yang sebelumnya sampai tangal 11 Juli 2023 akan kami perpanjang sampai tanggal 17 Juli 2023
, selama tidak menggangu pelayanan dan diluar jam dinas di RSUD dr. Soedono Madiun.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Tembusan :
3. Arsip
Nomor 476.1 /RSDmy/Perm/B-RS/VII/2023

Lampiran : 1 Lembar
Kepada Yth:
Kepada
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan DPJP Pelayanan orthopedi yang menjalankan ibadah haji a/n
dr.Farhat,SpOT dan dikarenakan ada sesuatu hal sehingga ada kemunduran jadwal kembali ke
tanah air maka kami mengajukan permohonan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kab
Ponorogo untuk dr. Anindita Eka Pramana Wijaya ,Sp.OT sebagaimana surat tugas dari
RSUD dr.Soedono No 800/28037/102.9/2023 , untuk diperpanjang sampai tanggal 17 Juli 2023
selama tidak menggangu pelayanan dan diluar jam dinas di RSUD dr. Soedono Madiun.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Tembusan :
5. Arsip
Nomor : 480 /RS.Dmy/S.Pem/B-ADM/VII/2023

Lampiran : 2 Bendel
Perihal : Surat pemberitahuan perpanjangan ijin DPJP
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
masyarakat , berikut kami sampaikan pemberitahuan perpanjangan ijin dokter untuk pelayanan
Orthopedi a/n dr Farhat,Sp.OT sampai tanggal 17 Juli 2023 kepada dr. Anindita Eka Pramana
Wijaya ,Sp.OT di Rumah Sakit Umum “Darmayu” adapun surat ijin dari Direktur RSUD dr
Soedono Madiun dan dari Dinas Kesehatan Ponororgo terlampir.

Direktur
Nomor : 487/RS.Dmy/S.Pem/B-ADM/VII/2023
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat pemberitahuan tagihan
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ponorogo
Di
TEMPAT
Dalam rangka penatalaksanaan pasien TB kebal obat, maka Fasyankes RSU “Darmayu”
kabupaten Ponorogo, Jawa Timur telah memulai pelayanan Tuberculosis Resisten Obat (TBRO)
yang memulai dengan penegakan diagnosis melalui TCM.
Program MTPTRO di indonesia mendapat dukungan pembiayaan oleh The Global Fund “
Eliminating TB in Indonesia “. Untuk itu tagihan layanan rumah sakit/Fasyankes untuk kegiatan
case finding periode Triwulan 3 tahun 2023 akan di transfer ke rekening yang ditetapkan oleh
rumahsakit atau fasyankes sebagai berikut :
No rekening : 0206110015
Nama Bank : Bank Jatim
Atas Nama : Dini Oktavia
Pangkat/GOL : PJ program TB
Nama Fayankes : Rsu Darmayu Ponorogo
Penanggung jawab Program TB atas nama : Cahyo Suwasono,Amd.Kep
Alamat : Jl Tlutur No 25 C Jingglong Ponorogo
Hal ini di lakukan karena nomer rekening rumah sakit/ fasyankes tidak bisa menerima dana
selain dari ketentuan penerima/ sumberdana yang telah ditentukan. Dan penggunakan No
rekening pribadi dapat digunakan karena pembiayaan menggunakan dana pribadi staf terlebih
dahulu kemudian di lakukan reimbursement.
Demikian informasi tagihan ini disampaikan atas kerjasama dan perhatian terimakasih.

Direktur
Nomor : /RS.Dmy/S.PGM/B-HUT/VII/2023
Lampiran : -
Kepada Yth :
2. Seluruh karyawan PT Agi Jaya
Dengan Hormat,
Event lomba Badminton untuk Ganda Pria masuk tahap final pada tanggal 23 Juli 2023,
maka dalam rangka memeriahkan rangkaian Hari Ulang Tahun RSU “Darmayu” yang ke 25 ,
ada beberapa kebijakan yang wajib dilaksanakan antara lain :
1. Seluruh karyawan untuk ikut berpartisipasi epala ruang , kepala unit , kepala instalasi untuk
( 1 tim 2 orang ) yang akan diikuti oleh Seluruh karyawan RSU “Darmayu” dan Seluruh
karyawan di bawah naungan PT.BKSP. Kami berharap partisipasi dalam kegiatan tersebut ,
adapun hadiah yang diperebutkan :
a. Juara I mendapat Hadiah uanga tunai Rp.1.000.000,-
b. Juara II mendapat Hadiah uang tunai Rp. 500.000,-
Adapun mengenai timeline pendaftaran melalui email panitia
sekretariatrsudarmayu@gmail.com paling lambat tanggal 10 Juli 2023 .


Nomor : 009 /RS.Dmy/S.PGM/B-HUT/VII/2023
Lampiran : -
Kepada Yth :
3. Seluruh karyawan PT Agi Jaya
Dengan Hormat,
Dalam rangka Hari Ulang Tahun RSU “Darmayu” yang ke 25 bekerjasama dengan
PMI Kab Ponorogo akan menyelenggarkan kegiatan donor darah dengan himbauan seluruh
karyawan berpatisipasi dan mendaftarkan diri sebagai pendonor pada :
Hari / Tanggal : Sabtu / 05 Agustus 2023
Waktu : 08.00 – 12.00 WIB
Tempat : Loby Poliklinik Gedung Melati
Adapun screning cek Tensi dan HB akan dilakukan pada saat pelaksanaan. Konfirmasi
pendaftaran silahkan hubungi Hermin ( HP 081230129190 ) .
Demikian surat pemberitahuan sekaligus undangan ini kami sampaikan , atas perhatiannya
kami mengucapkan terima kasih.

Nomor : 510 /RSDmy/Perm/B-RS/VII/2023

Lampiran : -
Perihal : Surat permohonan ijin penggunaan dokter Bedah Umum
Kepada Yth:
Kepada
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
masyarakat dan sehubungan adanya pertemuan PABI di makasar maka pelayanan bedah umum
di RSU “Darmayu” tanggal 25-29 Juli 2023 ada kekosongan DPJP, maka kami mengajukan
permohonan pendelegasian dari dr.Saud Idoan Sijabat,Sp.B dan dr. Abdul Hakam
Mubarok,Sp.B kepada dr Toni Hartono,Sp.B di Rumah Sakit Umum “Darmayu” diluar jam dinas
dan selama tidak menggangu pelayanan di RSU Muhammadiyah Ponorogo .
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Nomor 510.1 /RSDmy/Perm/B-RS/VII/2023

Lampiran : 1 Lembar
Kepada Yth:
Kepada
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
masyarakat dan sehubungan dengan DPJP Pelayanan Bedah Umum sedang melaksanakan
seminar PABI di Makasar maka kami mohon bantuannya untuk didelegasikan kepada dr. Tonny
Hartono,Sp.B per tanggal 25 Juli 2023 s/d 29 Juli 2023 di Rumah Sakit Umum “Darmayu” ,
selama tidak menggangu pelayanan dan diluar jam dinas di RSU Muhammadiyah Ponorogo.
Berdasarkan surat balasan No 1473/TGS/IV.5.AU/A/2023 dari RSU Muhammadiyah Ponorogo
maka kami mengajukan permohonan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kab Ponorogo
untuk dr. Tonny Hartono,Sp.B .
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Tembusan :
5. Arsip
Nomor : 510.2 /RS.Dmy/S.Pem/B-ADM/VII/2023

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat pengajuan dokter pengganti pelayanan Bedah Umum
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
masyarakat dan sehubungan dengan DPJP Pelayanan Bedah Umum a/n dr Saud Idoan
Sijabat,Sp.B dan dr. Abdul Hakam Mubarok,Sp.B sedang melaksanakan seminar PABI di
Makasar maka kami mengajukan pendelegasian pelayanan bedah umum kepada dr. Tonny
Hartono,Sp.B per tanggal 25 Juli 2023 s/d 29 Juli 2023 di Rumah Sakit Umum “Darmayu”.
Berikut kami sampaikan surat perintah tugas dari RSU Muhammadiyah Ponorogo dan Dinas
Kesehatan Kab Ponorogo.
terima kasih.

Direktur
Nomor : 006 /RSDmy/Perm/B-HUT/VII/2023

Lampiran : -
Perihal : Permohonan imam sholat dan Do’a
Kepada Yth:
Kepada
Yth. dr. Muhammad Fahmi Salafuddin,Sp.B
Di
TEMPAT
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Puji syukur kita panjatkan kepada Alloh SWT, Semoga kita senantiasa dalam lindungan-
Sehubungan dengan adanya kegiatan sujud syukur dalam rangka HUT Rumah Sakit
Umum “Darmayu” ke 25 Tahun, maka kami memohon kesediaan dr. Muhammad Fahmi
Salafuddin,Sp.B untuk menjadi Imam sholat dan Do’a . Adapun pelaksanaan Sujud Syukur
akan kami selenggarakan pada :
Hari/ Tanggal : Selasa, 8 Agustus 2023
Pukul : 18.30 ( Sholat Isya’ berjamaah)
Tempat : Aula lantai 6 Gedung Melati RSU “Darmayu”
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kesediaan kami

Nomor : 569 /RS.Dmy/S-Perm/B-ADM/VIII/2023

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Perpanjangan Perjanjian Kerjasama Tahun 2024
Kepada Yth :
Cabang Madiun
di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa berlaku Perjanjian Kerjasama (PKS) antara
BPJS Kesehatan KC Madiun dengan Rumah Sakit Umum “Darmayu” pada tanggal 31 Desember
2023, dan berdasarkan surat dari BPJS Kesehatan No 1153/VII-03/0723 maka kami mengajukan
permohonan perpanjangan PKS tahun 2024 ( berkas self assesment re-kredensialing terlampir).

Direktur
Nomor : 564.1 /RS.Dmy/S-Perm/B-ADM/VIII/2023

Lampiran : - Bendel
Perihal : Pemberitahuan perubahan jumlah Tempat Tidur
Kepada Yth :
Cabang Madiun
di
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka menerapkan Kelas Rawat Inap Standart Jaminan Kesehatan Nasional (KRIS
JKN) maka kami melakukan perubahan jumlah tempat tidur. Berikut kami sampaikan SK
tentang penetapan nama ruang, jumlah tempat tidur, kelas perawatan yang diberlakukan di
Rumah Sakit Umum “Darmayu” (Terlampir). Sehubungan dengan hal tersebut kami mengajukan
perubahan di Hfis.
. Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan ,atas serta perhatian kami

Direktur
Nomor : 564.1 /RS.Dmy/S-Perm/B-ADM/VIII/2023

Lampiran : - Bendel
Perihal : Permohonan rekomendasi perubahan jumlah Tempat Tidur
Kepada Yth :
Kepada
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Dalam rangka menerapkan Kelas Rawat Inap Standart Jaminan Kesehatan Nasional (KRIS
JKN) maka kami melakukan perubahan jumlah tempat tidur. Berikut kami sampaikan SK
Direktur tentang penetapan nama ruang, jumlah tempat tidur, kelas perawatan yang diberlakukan
di Rumah Sakit Umum “Darmayu” (Terlampir). Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon
diberikan rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab Ponorogo, sebagai pemenuhan berkas
kredensialing dari BPJS Kesehatan.
Tembusan:
1. BPJS Kesehatan KC Madiun

Direktur
Kepada
Yth. dr.Pranawa,Sp.PD, KGH (K)
di Tempat
SURAT PENGANTAR
No 959.1/RS.Dmy/PKS/B-RS/VII/2023
No Jenis yang dikirim Banyaknya KETERANGAN
1 Perjanjian kerja sama 2 (dua) bendel Dikirimdengan hormat untuk ditanda

antara Rumah Sakit tangani diatas materai . Setelah itu
Umum “Darmayu” mohon dikirim kembali 1 (satu) bendel
Ponorogo dengan yang telah di tanda tangani dan di
dr.Pranawa,Sp.PD,KGH stempel ke RSU “Darmayu” dengan
(K) perihal perjanjian jalan dr Sutomo No 44-50 Ponorogo .
kerjasama supervisor Nara Hubung : Reni (081233246565)
pelayanan unit
Hemodialisis

Direktur
Nomor : 622.1 /RS.Dmy/S-Pemb/B-ADM/VIII/2023

Lampiran : - Bendel
Perihal : Pemberitahuan dan Ucapan Terima kasih
Kepada Yth :
Kepada
Yth. dr. Budi Purwanto,Sp.BS
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Syukur alhamdullilah kehadirat Alloh SWT , semoga senantiasa kita semua dalam
lindunganNya, Aamiin.
Berdasarkan SK Direktur No 622/RS.Dmy/SK/B-RS/VIII/2023 tentang pengangkatan

ketua komite medik di Rumah Sakit Umum “Darmayu” kepada dr.Amaranto Santoso
Ongko,Sp.PD periode 2023 -2025 , Kami atas nama seluruh jajaran management dan seluruh
anggota komite medik Rumah Sakit Umum “Darmayu” mengucapkan terima kasih kepada dr.
Budi Purwanto,Sp.BS atas dedikasi dan kerjasamanya selama ini yang telah diberikan untuk
kelancaran program di Komite Medik Rumah Sakit Umum “Darmayu”.
. Demikian surat yang kami sampaikan ,atas serta perhatian dan kerjasamanya kami

Direktur
Nomor : 625 /RS.Dmy/S-Pemb/B-ADM/XI/2023

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : PemberitahuanPerubahan tarif pelayanan
Kepada Yth :
Kepada
Yth. Asuransi GARDA MEDIKA
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Berdasarkan SK Direktur No 563/RS.Dmy/SK/B-RS/VIII/2023 tentang Tarif Rumah

Sakit Umum “Darmayu” yang ditetapkan pada tanggal 8 Agustus 2023 dan diberlakukan per
tanggal 01 September 2023 , maka berikut kami sampaikan tarif terbaru di Rumah Sakit Umum
“Darmayu” dan kami bedakan antara tarif pasien umum/asuransi lainnya dengan pasien BPJS
Kesehatan . Asuransi GARDA MEDIKA masuk dalam kategori pasien umum.

Direktur

Nomor : /RS.Dmy/S.Pem/B-ADM/XI/2023
Lampiran : - Bendel
Perihal : Surat pemberitahuan Cuti Melahirkan
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Berdasarkan surat pengajuan cuti melahirkan dari dr. Rika Ainun Tikha,Sp.N , maka
kami beritahuan bahwa pelayanan poli saraf pada hari Jum’at dan Sabtu tertanggal 25 September
s/d 25 Oktober 2023 layanan Dalam upaya peningkatan pelayanan serta memenuhi kebutuhan
kesehatan kepada masyarakat dan sehubungan dengan DPJP Pelayanan Bedah Umum a/n dr
Saud Idoan Sijabat,Sp.B dan dr. Abdul Hakam Mubarok,Sp.B sedang melaksanakan seminar
PABI di Makasar maka kami mengajukan pendelegasian pelayanan bedah umum kepada dr.
Tonny Hartono,Sp.B per tanggal 25 Juli 2023 s/d 29 Juli 2023 di Rumah Sakit Umum
“Darmayu”. Berikut kami sampaikan surat perintah tugas dari RSU Muhammadiyah Ponorogo
dan Dinas Kesehatan Kab Ponorogo.
terima kasih.

Direktur
Nomor : 677 /RSDmy/Perm/B-RS/IX/2023

Lampiran : -
Perihal : Surat permohonan ijin penggunaan DPJP Internis
Kepada Yth:
Kepada
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya cuti dr I Wayan Mertha,Sp.PD pada tanggal 15 s/d 16
September 2023 , maka pelayanan Hemodialisis di Rumah Sakit Umum “Darmayu”
didelegasikan kepada dr Bahrodin,Sp.PD , dalam hal tersebut kami mengajukan permohonan
untuk diberikannya surat ijin dari Direktur RSUD Dr.Harjono S kepada Rumah Sakit Umum
“Darmayu”.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Tembusan :
3. Arsip
Nomor : 677.1 /RS.Dmy/S.Pem/B-ADM/IX/2023

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat pemberitahuan pendelegasian DPJP Internis
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
masyarakat dan sehubungan dengan adanya dr I Wayan Mertha,Sp.PD-KGH menjalani cuti pada
tanggal 15 dan 16 September 2023 maka pelayanan Hemodialisis kami delegasikan kepada dr.
Bahrodin,Sp.PD. Berikut kami sampaikan surat tugas dari RSUD Hardjono Ponorogo.
terima kasih.

Direktur
Ponorogo,18 September 2023

Lampiran : -
Perihal : Surat permohonan ijin penggunaan DPJP THT-KL
Kepada Yth:
Kepada
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya pendelegasian dari dr.Serafika Permoni Putri M,Sp.THT-KL
kepada dr.Satriyo Setiohadi,Sp.THT-KL pada tanggal 19 September 2023 s/d 30 September
2023 maka untuk pelayanan THT-KL di Rumah Sakit Umum “Darmayu” didelegasikan kepada
beliau, berkaitan dengan hal tersebut kami mengajukan permohonan untuk diberikannya surat
ijin pelayanan kepada Rumah Sakit Umum “Darmayu” tanpa mengganggu pelayanan di RSU
Muhammadiyah Ponorogo.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur

Lampiran : -
Perihal : Surat permohonan ijin pendelegasian dokter Spesialis Paru
Kepada Yth:
Kepada
Yth. Direktur RSUD Dolopo
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya cuti dari dr.Krisbiyanto,Sp.P.FISR pada tanggal 27
September 2023 s/d 30 September 2023 maka untuk pelayanan klinik paru di Rumah Sakit
Umum “Darmayu” didelegasikan kepada dr.Fadlia Yulistiana,Sp.P.,M.Kes , berkaitan dengan
hal tersebut kami mengajukan permohonan untuk diberikannya surat ijin Direktur RSUD
Dolopo Madiun untuk pelayanan di Rumah Sakit Umum “Darmayu” tanpa mengganggu
pelayanan di RSUD Dolopo Madiun.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Ponorogo, September 2023
Nomor : /RSDmy/Perm/B-RS/IX/2023
Lampiran : -
Perihal : Surat permohonan kerjasama
Kepada Yth:
Kepada
Yth. Pimpinan PMI Kota Madiun
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Nya,Aamiin. Sebelumnya ijin memperkenalkan, kami adalah Rumah Sakit Umum Darmayu
Madiun yang beralamat di Jalan Kapten Tendean no 47 Ds Demangan Kec Taman Madiun.
Sehubungan dengan proses perijinan untuk operasional Rumah Sakit maka diperlukan
kerjasama dalam penyediaan bank darah sesuai point 7 di persyaratan lainnya pada aplikasi OSS.
Berkaitan dengan hal tersebut kami mengajukan permohonan kerjasama untuk pelayanan kami
kedepannya.
drg. Prijo Langgeng Tribinuko,MM

Direktur
Nomor : 749 /RSDmy/Perm/B-ADMRT/X/2023

Lampiran : -
Perihal : Surat penawaran paket Khitan/Sunat
Kepada Yth:
Ketua YBM BRLian Ponorogo
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Nya,Aamiin. Kami jajaran management Rumah Sakit Umum ”Darmayu” mengucapkan
Sehubungan dengan adanya progam Khitanan masal yang akan dilaksanakan dari YBM
BRLian pada tanggal 14 Oktober 2023 maka kami bermaksud mengajukan kembali untuk
berpartisipasi dan memberikan penawaran paket Khitan / sunat dengan metode Laser atau
Cauteri, Adapun tarif yang kami ajukan sebagai berikut :
1. Harga Paket Khitan metode Laser/Cauteri Rp.500.000,- per peserta
Item paket : 1. Tindakan medis Khitan
2. Obat-obatan dan BHP
3. Kontrol post Khitan 1 X ( Menyesuaikan )
2. Biaya Sewa Rp 30.000,- / Bad
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Nomor : 735 /RSDmy/Perm/B-RS/X/2023

Lampiran : -
Kepada Yth:
Kepada
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan dr I wayan Mertha ,Sp.PD-KGH mengikuti agenda Pitnas maka
untuk pelayanan Hemodialisis di Rumah Sakit Umum “Darmayu” didelegasikan kepada dr Anik
Mulyaningsih,Sp.PD pada tanggal 5 s/d 7 Oktober 2023. Sehubungan dengan hal tersebut kami
mengajukan permohonan untuk diberikannya surat ijin dari Bapak Direktur RSUD Caruban Kab
Madiun kepada Rumah Sakit Umum “Darmayu Ponorogo.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Nomor : 766 /RS.Dmy/S-Perm/B-ADM/X/2023

Lampiran : - Bendel
Perihal : Permohonan bantuan alat dan BHP
Kepada Yth :
Pimpinan PT Mahakarya Pratama Medika
di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya misi sosial RSU “Darmayu” untuk masyarakat , maka pada
tanggal 15 Oktober 2023 kami bekerjasama dengan Masyarakat desa Bedi Kulon Kelurahan
Bungkal akan mengadakan agenda sepeda santai dalam rangka hari Sumpah Pemuda. Bersama
ini kami mengajukan permohonan donasi berupa alat dan BHP untuk pemeriksaan cek gula
darah dan cek kolesterol dan asam urat untuk screning awal bagi masyarakat di desa Bedi Kulon
Bungkal Ponorogo.

Direktur
Nomor : 825 /RSDmy/Perm/B-RS/X/2023

Lampiran : -
Perihal : Surat permohonan ijin pendelegasian dokter THT-KL
Kepada Yth:
Kepada
Yth. Direktur RSU Muhammadiyah
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya cuti dari dr. Serafika Putri M,Sp.THT-KL pada tanggal
30 Oktober s/d 05 November 2023 maka untuk pelayanan THT di Rumah Sakit Umum
“Darmayu” didelegasikan kepada dr. Satriyo Setiohadi,Sp.THT-KL, berkaitan dengan hal
tersebut kami mengajukan permohonan untuk diberikannya surat ijin/tugas untuk pelayanan di
RSU “Darmayu” tanpa mengganggu pelayanan di RSU Muhammadiyah Ponorogo.
dr.Kusuma Luthfiana
Direktur
Nomor : 794.1 /RS.Dmy/S.Pem/B-ADM/X/2023

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat pemberitahuan pendelegasian DPJP layanan THT_KL
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
masyarakat dan sehubungan dengan adanya dr. Serafika Putri M,Sp.THT-KL menjalani cuti
pada tanggal 30 Oktober s/d 05 November 2023 maka pelayanan THT-KL kami delegasikan
kepada dr. Satriyo Setiohadi,Sp.THT-KL. Berikut kami lampirkan surat tugas dari RSU
Muhammadiyah Ponorogo.
terima kasih.

Direktur
Nomor : /RS.Dmy/S.Pem/B-ADM/X/2023
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat pemberitahuan pendelegasian DPJP THT-KL
Kepada
Cab Madiun
Di
TEMPAT
masyarakat dan sehubungan dengan adanya cuti ibadah umroh dr. Serafika Putri M,Sp.THT-
KL pada tanggal 26 Oktober s/d 07 November 2023 maka untuk pelayanan Urologi di Rumah
Sakit Umum “Darmayu” didelegasikan kepada dr. Pongky Alend Maulana,Sp.U. Berikut kami
sampaikan surat tugas dari RSU Muhammadiyah Ponorogo.
terima kasih.

Direktur
Nomor : 836 /RS.Dmy/S-Perm/B-ADM/X/2023

Lampiran : 1Bendel
Perihal : Permohonan rekomendasi penambahan alat dan layanan Endoscopy.
Kepada Yth :
Kepada
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan pelayanan yang diberikan kepada masyarakat khususnya

Ponorogo dan luar Ponorogo pada umumnya, Rumah Sakit |Umum “Darmayu” melakukan
penambahan mesin endoscopy saluran cerna untuk mendukung pelayanan di kasus penyakit
dalam. Berdasarkan surat dari BPJS Kesehatan No 1707/VII-03/1023 perihal Balasan pengajuan
penambahan pelayanan Endocopy , maka kami mohon diberikan rekomendasi dari Dinas
kesehatan atas penambahan alat dan pelayanan endoscopy sebagai pemenuhan berkas pengajuan
kami ke BPJS Kesehatan.

Tembusan:

Direktur
Nomor : /RS.Dmy/S-Perm/B-ADM/XI/2023
Lampiran : Bendel
Perihal : Permohonan Papan Bunga
Kepada Yth :
Yth. ………………………………
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Sehubungan Dalam rangka meningkatkan pelayanan yang diberikan kepada masyarakat

khususnya Ponorogo dan luar Ponorogo pada umumnya, Rumah Sakit |Umum “Darmayu”
melakukan penambahan mesin endoscopy saluran cerna untuk mendukung pelayanan di kasus
penyakit dalam. Berdasarkan surat dari BPJS Kesehatan No 1707/VII-03/1023 perihal Balasan
pengajuan penambahan pelayanan Endocopy , maka kami mohon diberikan rekomendasi dari
Dinas kesehatan atas penambahan alat dan pelayanan endoscopy sebagai pemenuhan berkas
pengajuan kami ke BPJS Kesehatan.

Tembusan:

Direktur
Nomor : /RS.DmyM/S-Perm/B-ADM/XI/2023
Lampiran : - Bendel
Kepada Yth :
Cab Madiun
Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat

Madiun dan sekitarnya serta akan beropersionalnya Rumah Sakit Umum Darmayu Madiun,
Maka kami bermaksud mengajukan permohonan kerjasama dengan BPJS Kesehatan Cab
Madiun. Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon arahan dari BPJS Kesehatan untuk
persyaratan dalam menjalin kerjasama ini.
. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan , mohon kiranya Bapak pimpinan bisa
mengabulkan pengajuan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima
kasih.
drg.Priyo Langgeng T,M.M

Direktur

Surat Permohonan Bpjs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan Bpjs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ponorogo, 26 Maret 2021

PT. ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

Sehubungan dengan surat No 55/AJII/KLY-MDN/0321 perihal Negosiasi tarif

Demikian yang dapat kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya, kami

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

Dr. Djemiran,M.Kes (MARS)

Bpk Deni Susanto

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

Nomor : 457 /RS.Dmy/Perm-HD/B-ADM/VI/2021

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

1. Dinas Kesehatan Prop Jawa Timur

Nomor : 413 /RS.Dmy/PIMes-HD/B-ADM/V/2021

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

1. Yth.Dinas Kesehatan Prov Jatim

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

Dr. Djemiran,M.Kes (MARS)

Nomor : 463 /RS.Dmy/S.Perm/B-ADM/VI/2021

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

dr. DJEMIRAN, M.Kes (MARS)

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

dr. DJEMIRAN, M.Kes (MARS)

Hari/Tanggal : Selasa / 29 Juni 2021

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

1. Yth.BPJS Kes Kantor Kab Ponorogo

Nomor : 699 /RSDMY/Permh/B-ADM/IX/2023

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

Ponorogo, 28 Juni 2021

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

Ponorogo,2 Juli 2021

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

Ponorogo, 12 Juli 2021

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

1. Yth.Dinas Kesehatan Kab Ponorogo

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

1. Yth.Kep Dinkes Provinsi Jawa Timur

Nomor : 646 /RS.Dmy/Perm-O2/B-ADM/VIII/2021

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

Dr. Djemiran,M.Kes (MARS)

Nomor : 637 /RS.Dmy/S.PermhO2/B-ADM/VIII/2021

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

dr. DJEMIRAN, M.Kes (MARS)

Nomor : 671 /RSDmy/Perm-pelatihan/B-ADM/VIII/2021

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

Dr. Djemiran,M.Kes (MARS)

Nomor : 717 /RS.Dmy/Permh/B-ADM/VIII/2021

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

dr. Djemiran,M.Kes (MARS)

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

Ponorogo,28 Agustus 2021

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

Dr. Djemiran,M.Kes (MARS)

Nomor : 725 /RSDMY/Permh/B-ADM/VIII/2021

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

Dr. Djemiran,M.Kes (MARS)

Ponorogo, 30 Agustus 2021

Nomor : 736 /RSDmy/S-Pemb/B-ADM/VIII/2021

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

dr. Djemiran,M.Kes (MARS)

Ponorogo, 31 Agustus 2021

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

dr. Djemiran,M.Kes (MARS)

Ponorogo, 06 September 2021

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

Dr. Djemiran,M.Kes (MARS)