KLINIK HAYFA MEDIKA

HM IJIN KLINIK : Nomor 503/09/Klinik/Tahun 2021

CEPAT, TEPAT, AKURAT

Jln. Solo – Purwodadi Km. 7 Karanganyar

No. Telp : (0271) 2934676 Email : hayfamedikaklinik@gmail.com

Karanganyar, 21 Juli 2023

Nomor : 019/SP/HM/IV/2023
Hal : Permohonan Perpanjangan Kerja Sama

Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Surakarta
di tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bertindak atas nama Klinik Hayfa Medika :
Nama Lengkap : dr. Rahmad Setia Budi
Jabatan : Kepala Klinik Hayfa Medika
Alamat : Jl.Solo - Purwodadi KM. 07 Selorejo, 01/09 Wonorejo, Gondangrejo,
Karanganyar.

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan kerja sama dengan BPJS Kesehatan Cabang
Surakarta yang akan berakhir pada 31 Desember2023, maka dengan ini saya mengajukan perpanjangan
kontrak kerjasama selama 1 tahun terhitung dari tanggal habis kontrak.
Demikian surat permohonan perpanjangan kontrak kerja sama ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Kami
Kepala Klinik Hayfa Medika

(dr. Rahmad Setia Budi)