KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DAN BERSALIN

SINDU MEDIKA
JL. RAYA PURWODADI – SOLO KM 7 SINDUREJO TOROH
KABUPATEN GROBOGAN
_____________________________________________________________
_____________________

Nomer : Kepada:

Lampiran : Yth. Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Perihal : Permohonan kerja sama Cabang Grobogan

Di Grobogan

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama u: Dr Rini Ariyanti

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Sindu medika

Alamat : Sindurejo Rt. 2 Rw. 1 kecamatan Toroh Kabupaten Grobogan

Menyampaikan bahwa Klinik Sindu medika sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bekerjasama
dengan BPJS mengajukan kerjasama penambahan pelayanan Rawat Inap kepada peserta BPJS.

Kami sertakan kelengkapan permohonan:

1. Self Assesment FKTP BPJS Kesehatan ( Klinik Pratama Rawat Inap )

2. Surat/Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan.
3. Surat Ijin Operasional Klinik
4. STR dan SIP dokter dan dokter gigi
5. SIK tenaga kesehatan lain
6. SIPA Apoteker
7. Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi seluruh ketentuan progran JKN, meliputi:
 Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
 Kesediaan menyediakan dokter pengganti
8. Komitmen Meningkatkan Mutu Pelayanan
9. Surat Pernyataan Penggunaan Rekening Pembayaran
10. NPWP atas nama Faskes

Demikian Surat permohonan ini kami ajukan. Atas perhatian dan kerjasmanya kami ucapkan
terimakasih.

Grobogan, 1 Februari 2023

Penanggung jawab Klinik Sindu Medika
Dr Rini Ariyanti