BERITA ACARA

ANTARA
BPJS KESEHATAN KEDEPUTIAN WILAYAH KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TENGAH DAN KALIMANTAN UTARA
DENGAN
ASOSIASI DINAS KESEHATAN KALIMANTAN SELATAN
TENTANG
KESEPAKATAN BESARAN PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN-KIS)
DI PUSKESMAS WILAYAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

_________________________________________________________________________

Nomor : /BA/Wil-VIII/1019
Nomor :

Pada hari ini Senin tanggal Empat Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, bertempat di Surakarta, yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Irfan Humaidi

Jabatan : Deputi Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
wilayah Kalimantan Timur Kalimantan Selatan Kalimantan Tengah dan
Kalimantan Utara
Alamat : Jl. Ruhui Rahayu Nomor 08 RT.25 Kelurahan Sepinggan Baru
Balikpapan

Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili BPJS Kesehatan Kedeputian
Wilayah Kalimantan Timur Kalimantan Selatan Kalimantan Tengah dan Kalimantan
Utara berdasarkan Keputusan Direksi BPJS Kesehatan Nomor : 1509/Per-04/0819
tanggal 28 Agustus 2019, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : H. M.Muslim
Jabatan : Ketua Asosiasi Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 03 Banjarbaru

Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Asosiasi Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan Selatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.

Berdasarkan :

1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

1
Pihak I Pihak 2
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
3. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 165);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 15);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 143);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/252/2016
tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan;
7. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 2 Tahun 2019
Tentang Pelaksanaan Skrining Riwayat Kesehatan dan Pelayanan Penapisan atau
Skrining Kesehatan Tertentu serta Peningkatan Kesehatan Bagi Peserta Penderita
Penyakit Kronis dalam Program Jaminan Kesehatan.
8. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2019 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1119 )

Atas dasar hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk melakukan Kesepakatan
Bersama yang tertuang dalam Berita Acara Kesepakatan Besaran Pembayaran Pelayanan
Kesehatan bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN-KIS) di Seluruh
Puskesmas Wilayah Provinsi Kalimantan Selatan sebagai berikut:

Pasal 1
TUJUAN

Berita Acara ini digunakan sebagai acuan kontrak antara BPJS Kesehatan dengan
Puskesmas dan menjadi dasar pembayaran pelayanan kesehatan dalam bentuk kapitasi dan
non kapitasi bagi Puskesmas yang bekerjasama di wilayah Provinsi Kalimantan Selatan.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Kesepakatan Bersama ini meliputi:

2
Pihak I Pihak 2
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar di muka oleh BPJS
Kesehatan kepada Puskesmas berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

2. Norma penetapan besaran kapitasi adalah kriteria mengenai tingkat kelengkapan sumber
daya dan pelayanan Puskesmas yang digunakan untuk penetapan besaran kapitasi bagi
Puskesmas.

3. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada
Puskesmas berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

4. Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja, yang selanjutnya disebut dengan Pembayaran

KBK, adalah penyesuaian besaran tarif kapitasi berdasarkan hasil penilaian pencapaian
indikator pelayanan kesehatan perseorangan yang disepakati berupa hasil kinerja
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dalam rangka peningkatan mutu pelayanan.

Pasal 3
TARIF KAPITASI

1. Norma Penetapan Besaran Tarif Kapitasi Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS
Kesehatan Tahun 2019 sebagai berikut :

Tarif Kapitasi di FKTP

Puskesmas
No Norma Kapitasi
3.000 3.500 4.500 5.000 5.500 6.000
Ketersediaan :
1 Dokter Umum (*) :
a. tidak ada √ √
b. 1 orang √ √
c. Minimal 2 orang √ √
Dokter Gigi
2
a. tidak ada √ √ √
b. ada √ √ √
3 Bidan/Perawat √ √ √ √ √ √
Laboratorium
4 √ √ √ √ √ √
sederhana (*)
Apotek Pelayanan
5 √ √ √ √ √ √
Obat

a. Dokter Umum dan Dokter Gigi adalah dokter yang memberikan pelayanan kesehatan
kepada peserta JKN-KIS di Puskesmas/Klinik/DPP tersebut sesuai dengan tempat
praktik dalam SIP dokter yang masih berlaku.

b. Laboratorium Tingkat Pratama adalah pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium yang termasuk dalam panduan praktik klinik dengan diagnosis yang
termasuk dalam tingkat kemampuan 4A dan termasuk dalam komponen pembayaran
kapitasi yang wajib dilaksanakan oleh Puskesmas/Klinik/DPP atau melalui jejaring
sarana penujang.

3
Pihak I Pihak 2
2. Pembayaran kapitasi per bulan berdasarkan masa berlaku SIP Dokter dan/atau Dokter
Gigi yang berlaku selama 1 (satu) bulan penuh, apabila masa berlaku SIP Dokter dan/atau
Dokter Gigi kurang dari 1 (satu) bulan maka tidak diperhitungkan dalam penetapan tarif
kapitasi bulan tersebut.

3. Pembayaran Kapitasi berbasis kinerja dengan pemenuhan Komitmen Pelayanan di

Puskesmas memperhitungkan :

a. Indikator Kinerja FKTP :

1) Angka Kontak (AK)
2) Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik (RRNS)
3) Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT)

b. Perhitungan indikator kinerja dan target pencapaian sebagai berikut :

1) Angka Kontak (AK)
a) Perhitungan Angka Kontak merupakan perbandingan antara jumlah Peserta
terdaftar yang melakukan kontak dengan FKTP dengan total jumlah peserta
terdaftar di FKTP dikali 1000 (seribu).
b) Jumlah peserta yang melakukan kontak adalah jumlah peserta JKN (per nomor
identitas peserta) yang terdaftar di 1 (satu) FKTP dan mendapatkan pelayanan
kesehatan di FKTP per bulan baik di dalam gedung maupun di luar gedung
tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta dalam 1 (satu) bulan.
c) Jumlah peserta terdaftar adalah jumlah peserta JKN yang terdaftar di suatu
FKTP per bulan.
d) Rumus perhitungan:
jumlah peserta yang melakukan kontak
AK = x 1000
jumlah Peserta terdaftar d FKTP

2) Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)

a) Perhitungan RRNS merupakan perbandingan antara jumlah rujukan kasus non
spesialistik dengan jumlah seluruh rujukan oleh FKTP dikali 100% (seratus
persen).
b) Jumlah rujukan rawat jalan kasus non spesialistik adalah jumlah rujukan
dengan diagnosa yang termasuk dalam jenis penyakit yang menjadi
kompetensi dokter di FKTP sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
c) Rujukan kasus non spesialistik dengan kriteria Time, Age, Complication dan
Comorbidity (TACC) tidak diperhitungkan dalam jumlah rujukan rawat jalan
kasus non spesialistik.
d) Jumlah rujukan FKTP adalah total jumlah rujukan FKTP ke FKRTL.
e) Rumus perhitungan:

jumlah rujukan kasus non spesialistik

RRNS = x 100%
jumlah rujukan FKTP

3) Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT)

a) Rasio Peserta Prolanis Terkendali merupakan capaian Rasio Peserta Prolanis
DM Terkendali ditambah capaian Rasio Peserta Prolanis HT Terkendali dibagi
2, dengan rumus perhitungan sebagai berikut:

4
Pihak I Pihak 2
 Rasio Prolanis DM terkendali + Rasio Prolanis HT terkendali
𝐑𝐏𝐏𝐓 =
2
b) Perhitungan Rasio Peserta Prolanis Terkendali DM merupakan perbandingan
antara jumlah pasien DM yang terdaftar sebagai peserta Prolanis dengan
kadar gula darah puasa terkendali dengan jumlah peserta terdaftar di FKTP
dengan diagnosa DM dikali 100% (seratus persen), dengan rumus perhitungan
sebagai berikut:
𝐑𝐏𝐏𝐓 𝐃𝐌
jumlah peserta Prolanis DM terkendali
= x 100%
jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan diagnosa DM

c) Perhitungan Rasio Peserta Prolanis HT Terkendali merupakan perbandingan

antara jumlah pasien HT yang terdaftar sebagai peserta Prolanis dengan
tekanan darah terkendali dengan jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan
diagnosa HT dikali 100% (seratus persen), dengan rumus perhitungan sebagai
berikut:
𝐑𝐏𝐏𝐓 𝐇𝐓
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑠𝑒𝑟𝑡𝑎 𝑃𝑟𝑜𝑙𝑎𝑛𝑖𝑠 𝐻𝑇 𝑡𝑒𝑟𝑘𝑒𝑛𝑑𝑎𝑙𝑖
= 𝑥 100%
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑠𝑒𝑟𝑡𝑎 𝑡𝑒𝑟𝑑𝑎𝑓𝑡𝑎𝑟 𝑑𝑖 𝐹𝐾𝑇𝑃 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑑𝑖𝑎𝑔𝑛𝑜𝑠𝑎 𝐻𝑇

c. Ketentuan perhitungan capaian pembayaran KBK adalah sebagai berikut:

Tabel 1
Penilaian PKBK

Kriteria Penilaian
Indikator Kinerja Bobot Target Nilai Capaian
NO Rating Deskripsi
a b c d e f=bxd
1 Angka Kontak 40% ≥ 150 ‰ 4 ≥ 150 ‰ 1.6
3 > 145 - < 150 ‰ 1.2
2 > 140 - 145 ‰ 0.8
1 ≤ 140 ‰ 0.4
2 Rasio Rujukan Non 50% ≤2% 4 ≤ 2% 2
Spesialistik 3 > 2 - 2,5 % 1.5
2 > 2,5 - 3% 1
1 >3% 0.5
3 Rasio Peserta Prolanis 10% ≥5 % 4 ≥ 5% 0.4
Terkendali 3 4% - <5% 0.3
2 3% - <4% 0.2
1 <3% 0.1

d. Penyesuaian kapitasi Penilaian capaian pembayaran KBK

1) Penilaian capaian Pembayaran KBK dilakukan atas perhitungan antara bobot
indikator kinerja dikalikan dengan rating dari kriteria penilaian capaian kinerja.
2) Ketentuan penyesuaian kapitasi atas capaian kinerja adalah sebagai berikut:
FKTP Puskesmas*

5
Pihak I Pihak 2
 (1) Apabila total nilai capaian Pembayaran KBK 4 (empat), maka FKTP menerima
pembayaran kapitasi sebesar 100% (seratus persen) dari norma kapitasi yang
ditetapkan.
(2) Apabila total nilai capaian Pembayaran KBK 3-<4, maka FKTP menerima
pembayaran kapitasi sebesar 95% (sembilan puluh lima persen) dari norma
kapitasi yang ditetapkan.
(3) Apabila total nilai capaian Pembayaran KBK 2-<3, maka FKTP menerima
pembayaran kapitasi sebesar 90% (sembilan puluh persen) dari norma
kapitasi yang ditetapkan.
(4) Apabila total nilai capaian Pembayaran KBK 1-<2, maka FKTP menerima
pembayaran kapitasi sebesar 85% (delapan puluh lima persen) dari norma
kapitasi yang ditetapkan.

Tabel 2

Penyesuaian Pembayaran Kapitasi Berdasarkan Nilai Capaian PKBK

% Pembayaran
Kapitasi
Nilai Capaian
Puskesmas
4 100%
3 - < 4 95%
2 - < 3 90%
1 - < 2 85%

e. Dalam hal pemenuhan target capaian kinerja menyebabkan besaran tarif kapitasi lebih
rendah dari standar tarif kapitasi minimal yang telah ditetapkan oleh menteri, maka
besaran kapitasi yang dibayarkan adalah sebesar tarif kapitasi minimal.

f. Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis kinerja adalah sebagai berikut :

a) Penilaian terhadap indikator pemenuhan komitmen pelayanan dilakukan setiap
bulan.
b) Penyesuaian pembayaran kapitasi dilakukan setiap bulan berdasarkan hasil
capaian target kinerja FKTP bulan sebelumnya.
c) Penyesuaian kapitasi berdasarkan capaian kinerja diberlakukan pada FKTP yang
menerapakan Pembayaran KBK dan memenuhi kriteria sebagai berikut:
1) telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan minimal 1 (satu) tahun;dan/atau
2) minimal Peserta terdaftar 5.000 (lima ribu) Peserta.

Pasal 4
TARIF NON KAPITASI

I. Tarif pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik

No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp) Ketentuan Penjaminan
1 Gula darah puasa (GDP) Rp. 10.000 - 1 bulan 1 kali bagi peserta
Rp. 20.000 Prolanis DM

6
Pihak I Pihak 2
 No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp) Ketentuan Penjaminan
2 HbA1C Rp. 160.000 - 6 bulan 1 kali bagi peserta
Rp. 200.000 Prolanis DM

3 Pemeriksaan Kimia Darah : 2 (dua) kali dalam 1(satu) tahun

a. Microalbuminuria Rp. 120.000 untuk tarif pemeriksaan kimia
b. Ureum Rp. 30.000 darah sesuai Permenkes meliputi
c. Kreatinin Rp. 30.000 paket pemeriksaan terdiri dari:
d. Kolesterol total Rp. 45.000 1. Jasa konsultasi dokter
e. Kolesterol LDL Rp. 60.000 2. BAHP (Stick, Spuit, reagen, dll)
f. Kolesterol HDL Rp. 45.000 3. Lembar hasil pemeriksaan Lab
g. trigliserida Rp. 50.000 4. Admininstrasi

II. Tarif Pelayanan Penapisan (Screening) Kesehatan Tertentu

No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp) Ketentuan Penjaminan
1 Pemeriksaan IVA - Masuk dalam Pembiayaan
Standar Pelayanan Minimal
(SPM) Pemerintah Daerah

2 Pemeriksaan papsmear Rp. 125.000,- 1 kali dalam setahun. Jika hasil

negatif, maka bisa melakukan
(seratus dua pemeriksaan lagi 3 tahun
puluh lima ribu kemudian. Jika hasil positif, maka
rupiah) bisa melakukan pemeriksaan lagi
pada tahun selanjutnya.

3 Gula darah puasa (GDP) - Masuk dalam Pembiayaan

- Gula darah Post Standar Pelayanan Minimal
Prandial (GDPP) (SPM) Pemerintah Daerah

4 Pelayanan terapi krio 150.000 Untuk kasus IVA Positif

III. Rawat Inap

No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp) Ketentuan Penjaminan

Rawat Inap Tingkat Rp. 120.000 - Sesuai indikasi medis
1 Pertama (RITP) Rp. 200.000

IV. Tarif pelayanan Kebidanan, Neonatal dan Keluarga Berencana

No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp) Ketentuan Penjaminan
1 Pemeriksaan ANC (Paket) 200.000 diberikan dalam bentuk
paket paling sedikit 4
(empat) kali
pemeriksaan

7
Pihak I Pihak 2
No Jenis Pemeriksaan
2 Pemeriksaan ANC (per
kunjungan)
3 Persalinan pervaginam
normal :
a. Oleh bidan
b. Oleh dokter
4 Persalinan pervaginam
dengan tindakan emergensi
dasar
5 Pemeriksaan PNC/neonatus
sesuai standar dilaksanakan
dengan 2 (dua) kali
kunjungan ibu nifas dan
neonatus pertama dan
kedua (KF1-KN1 dan KF2-
KN2). 1 (satu) kali
kunjungan neonatus ketiga
(KN3), dan 1 (satu) kali
kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
6 Pelayanan tindakan pasca
persalinan
7 Pelayanan pra rujukan pada
komplikasi kebidanan
dan/atau neonatal
8 Pelayanan KB:
a. Pemasangan dan/atau
pencabutan IUD/implant
b. Pelayanan suntik KB
c. Penanganan komplikasi
KB
d. Pelayanan Keluarga
Berencana Metode
Tarif (Rp) Ketentuan Penjaminan
50.000 Dalam hal pemeriksaan
ANC tidak dilakukan di satu
tempat, maka dibayarkan
per kunjungan
a. 700.000
b. 800.000
950.000 Hanya di Puskesmas
PONED yang ada SK
PONED, SK Tim, MOU
Pelaksanaan rujukan dan
sarana prasarana PONED
25.000 / Diberikan dalam kurun
Kunjungan waktu kunjungan dengan
ketentuan 2 (dua) kali
kunjungan ibu nifas dan
neonatus pertama dan
kedua (KF1-KN1 dan KF2-
KN2), 1 (satu) kali
kunjungan neonatus ketiga
(KN3), serta 1 (satu) kali
kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
175.000 Hanya di Puskesmas
PONED
125.000
100.000
15.000
125.000
350.000
8
Pihak I Pihak 2
 No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp) Ketentuan Penjaminan
Operasi Pria (KBMOP)/
Vasektomi

V. Tarif Ambulance

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Penggantian biaya pelayanan ambulan diberikan
pada pelayanan ambulan darat dan ambulan air
bagi pasien dengan kondisi tertentu antar fasilitas
kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan Sesuai tarif dasar
2 Penggantian biaya pelayanan ambulan ambulan yang
sebagaimana dimaksud pada point 1 sesuai ditetapkan oleh
dengan standar biaya ambulan yang ditetapkan Pemda
oleh Pemerintah Daerah
3 Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulan yang
ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, tarif
ditetapkan dengan mengacu pada standar biaya
yang berlaku pada daerah dengan karateristik
geografis yang setara

Pasal 5
JANGKA WAKTU

Kesepakatan Bersama ini berlaku efektif sejak tanggal ditandatangani sampai dengan adanya
perubahan peraturan. Sejak berlakunya kesepakatan ini, maka Berita Acara Kesepakatan
Tarif Pelayanan Kesehatan pada Seluruh Puskesmas Wilayah Provinsi Kalimantan Selatan
Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) nomor: 71/BA/Wil-VIII/0619; dinyatakan
tidak berlaku
Pasal 6
KETENTUAN LAIN-LAIN

Hal-hal yang memerlukan perubahan baik penambahan maupun pengurangan dalam

Kesepakatan Bersama ini akan diatur kemudian secara tertulis oleh Para Pihak dalam bentuk
Addendum sebagai aturan tambahan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Kesepakatan Bersama ini dan memiliki kekuatan hukum yang sama.

Pasal 7
KETENTUAN PENUTUP

Kesepakatan Bersama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, bermaterai cukup,
masing-masing sama bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, 1 (satu)

9
Pihak I Pihak 2
rangkap untuk masing-masing Para Pihak dan telah diterima oleh Para Pihak pada saat
Kesepakatan Bersama ini ditandatangani.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN KEDEPUTIAN KETUA ADINKES
WILAYAH KALTIMTENGSELTARA PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

IRFAN HUMAIDI H. M. MUSLIM

GENERAL MANAGER

10
Pihak I Pihak 2