KEMENTERIAN

KESEHATAN
REPUBLIK
INDONESIA

PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATANTINGKAT

PERTAMA DALAM PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan

OUTLINE

1. Pola Pembayaran Pelayanan Kesehatan

2. Pembayaran Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama dalam JKN
POLA PEMBAYARAN PELAYANAN
KESEHATAN
Latar Belakang
❑ Pergeseran pembiayaan pelayanan Kesehatan menjadi risk pooling dalam
suatu sistem jaminan sosial Kesehatan memerlukan adanya kepastian
biaya pelayanan Kesehatan yang diberikan pada peserta.
❑ Sebelum diterapkannya program JKN, sistem pembayaran pelayanan yang
diterapkan baik dengan skema asuransi kesehatan komersial maupun
pendanaan dari kantong sendiri adalah pola pembayaran berdasarkan
Tindakan/ pengobatan yang diberikan oleh fasilitas Kesehatan
❑ Sistem pembayaran tersebut tidak memberikan kepastian biaya pelayanan
Kesehatan dan cenderung membuka peluang adanya biaya atas pelayanan
yang tidak diperlukan.
❑ Untuk itu, pemilihan sistem pembayaran yang tepat menjadi kunci
kelangsungan/ sustainabilitas pendanaan program Jaminan Kesehatan.
Perubahan Sistem Pembayaran Pelayanan Kesehatan

Sistem Pembayaran Efektif dan Efisien

 Manfaat JKN dan Metode Pembayaran

Metode Pembayaran Kapitasi dan Non Metode Pembayaran INA-CBG dan Non INA-
Kapitasi CBG
Standar tarif pelayanan kesehatan di FKTP dan FKRTL ditetapkan oleh Menteri setelah mendapatkan
masukan dari BPJS Kesehatan bersama dengan asosiasi fasilitas kesehatan; mempertimbangkan
ketersediaan Fasilitas Kesehatan, indeks harga konsumen, dan indeks kemahalan Daerah.
 PROSES PEMBENTUKANTARIF
(PERPRES 82 TAHUN 2018)

Standar Tarif

Ditetapkan oleh Kemenkes bersama dengan

BPJS Kesehatan, DJSN dan Kementerian
Keuangan

• Mendapat masukan dari

BPJS Kesehatan & asosiasi
faskes;
• Mempertimbangkan
ketersediaan Fasilitas
Kesehatan, IHK, dan indeks 7
kemahalan Daerah.
Sistem Pembayaran INA-CBG
INA-CBG merupakan Sistem Casemix (pengelompokan
Apa Itu INA-CBG?
kasus
berdasarkan ciri klinis dan pemakaian sumber daya yang
relative
sama/mirip) yang di Implementasikan di Indonesia.

Dasar pengelompokan kasus dengan menggunakan :

❖ ICD 10 Untuk Diagnosis (± 14.500 kode)
❖ ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (± 7.500 kode)
Untuk Mengelompokkan antara Diagnosis dan Prosedur
Sebanyak ± 22.000 Kode tersebut diperlukan suatu Software
berupa Grouper

Komponen INA-CBG • Tarif INA-CBG merupakan tarif paket, meliputi seluruh

komponen biaya pelayanan yang diberikan kepada pasien
• Daftar Tarif INA-CBG saat ini terdiri atas 1075 kelompok
kasus (group), meliputi :
• 786 kelompok kasus rawat inap
• 289 kelompok kasus rawat jalan
 SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI
Puskesmas A

10.000 x Rp. 6.000 =

Rp. 60.000.000 per bulan

• Dana kapitasi dibayarkan

10.000 dimuka sebelum pelayanan
Peserta diberikan
• Jumlah kunjungan peserta
Peserta JKN tidak berpengaruh pada
pembayaran

• Pembayaran Kapitasi adalah pembayaran pra upaya kepada pemberi pelayanan kesehatan berdasarkan
jumlah jiwa/kapita yang terdaftar/ harus dilayani oleh fasilitas kesehatan, baik sakit atau tidak sakit.
• Dengan pembayaran kapitasi, beban resiko ada di provider layanan sehingga provider berusaha
9
memperkuat promotive dan preventifnya.
 Perpres no. 32 tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana
Kapitasi JKN pada FKTP Milik Pemerintah Daerah (dalam proses revisi)

Regulasi terkait
dengan Perpres no. 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan

Pembayaran di
Permenkes no. 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan
FKTP Kesehatan dalam Jaminan Kesehatan (dalam proses revisi)

Permenkes no. 21 tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi

Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan
Dukungan Biaya Operasional Pada FKTP milik Pemerintah Daerah
(dalam proses revisi)

SE Mendagri no. 900/2280/SJ tanggal 5 Mei 2014 tentang Petunjuk

Teknis Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, serta
Pertanggungjawaban Dana Kapitasi JKN pada FKTP milik Pemerintah
Daerah (akan di buat Permendagri)
PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA DALAM PROGRAM JKN
 METODE PEMBAYARAN DI FKTP

Klinik TNI/ Polri,

Puskesmas Dokter Praktik Perorangan
Klinik Swasta

Non Kapitasi adalah pembayaran klaim oleh

Kapitasi adalah
Kapitasi adalah besaran
besaran pembayaran
pembayaran per
per bulan
bulan yang
yang di
di bayar
bayar
BPJS Kesehatan kepada FKTP berdasarkan
di muka
di muka kepada
kepada FKTP
FKTP berdasarkan
berdasarkan jumlah
jumlah peserta
peserta yangyang
jenis & jumlah Pelayanan diberikan.
terdaftartanpa
terdaftar tanpamemperhitungkan
memperhitungkanjenis
jenisdan
danjumlah
jumlahpelayanan
pelayanan
kesehatan yang diberikan.
kesehatan yang diberikan. 1. Ambulans
Meliputi: 2. Program Rujuk Balik (Obat PRB,
1. Administrasi Pemeriksaan laboratorium meliputi : Gula,
2. Promotif, preventif Kimia Darah dan HbA1c)
3. Konsultasi, Pemeriksaan dan Pengobatan 3. Skrining (IVA, Pap Smear, Gula Darah)
4. Tindakan Non spesialistik 4. Rawat Inap di FKTP
5. Obat dan Bahan Medis Habis Pakai 5. Persalinan
6. Pemeriksaan Lab/ diagnostic di FKTP 6. ANC, PNC, KB
 BESARAN PEMBAYARAN KAPITASI PADA FKTP
Tarif kapitasi mencakup :
1) administrasi pelayanan, 2) promotive – preventif, 3) pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis,
4)Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, 5) obat dan bahan medis habis
pakai dan 6) pemeriksaan penunjang diagnostic lab tingkat pertama

Standar Tarif Kapitasi

Permenkes no. 52 tahun 2016

RS D Pratama Praktek Dokter

Praktek Dokter Tarif kapitasi
Puskesmas dan Klinik Gigi
Perorangan khusus
Pratama Perorangan

Rp. 3.000 – Rp. 8.000 – Dengan dokter Bidan/perawat

Rp. 8.000 Rp. 2.000
6.000 10.000 Rp. 10.000 Rp. 8.000

Tarif dibayarkan kepada FKTP dengan mempertimbangkan sumber daya manusia,

kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen pelayanan.
 POTRET PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN
DI FKTP TAHUN 2019
Besaran Pembayaran Kapitasi Tahun 2019
126 M 17.244.276
135 M
184 M
12 M Jumlah Rujukan Tahun 2019

915 M 7.184.050
Puskesmas = 10.1 T 2.698.189 742.102 10.906
393.828 68.924
Klinik Pratama=2.88
T 244.769.796
DPP= 915 M
2.88 Triliun Jumlah Kunjungan Tahun 2019
Klinik TNI =184 M

Praktik Dokter Gigi= 66.114.133

10.1 Triliun 135 M
20.816.198
Klinik Polri = 126 M 1.792.016 3.055.492 1.085.314 61.433

RS D pratama=12 M

Total Pembayaran Kapitasi JKN Tahun 2019 sebesar 14,39 Triliun

KONSEP PEMBAYARAN NON KAPITASI

● Tarif non kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS

Kesehatan kepada FKTP berdasarkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.

● Pembayaran non kapitasi diberikan kepada pelayanan-

pelayanan yang dinilai berbiaya besar, utilisasi terlalu tinggi
atau terlalu rendah serta pertimbangan untuk mendukung
program Pemerintah ( contoh KIA, dll)
 LINGKUP PEMBAYARAN NON KAPITASI (1)
No Pelayanan Tarif
1 Ambulans Mengacu standar biaya yang berlaku di
daerah
2 Obat program rujuk balik ( DM, HT, Jantung, asma, PPOK, Faktor pelayanan kefarmasian dikalikan
epilepsy, gangguan jiwa kronik, stroke dan SLE) dengan harga dasar obat sesuai e-katalog
3 Pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik
- GDS/GDP/GDPP 10.000-20.000
- HbA1c 160.000-200.000
- Kimia darah
a. Microalbuminuria 120.000
b. Ureum 30.000
c. Creatinin 30.000
d. Kolesterol total 45.000
e. LDL 60.000
f. HDL 45.000
g. Trigliserida 50.000
 LINGKUP PEMBAYARAN NON KAPITASI (2)
No Pelayanan Tarif
4 Pelayanan penapisan (screening) kesehatan tertentu
a. IVA 25.000
b. Pap Smear 125.000
c. GDP/GDPP 10.000-20.000
d. Terapi krio 150.000
5 Rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi medis 120.000-200.000
6 Jasa pelayanan kebidanan dan neonatal
a. ANC 50.000, paket Rp. 200.000
b. Persalinan pervaginam normal oleh bidan 700.000
c. Persalinan pervaginam normal oleh dokter 800.000
d. Persalinan pervaginam dengan tinakan emergensi dasar di PONED 950.000
e. PNC 25.000
f. Tindakan pasca persalinan di Puskesmas Poned 175.000
g. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan atau neonatal 125.000
7 Pelayanan KB
a. Pemasangan dan atau pencabutan IUD 100.000
b. Suntik KB 15.000
c. Komplikasi KB 125.000
d. KB MOP 1
350.000
7
PENGEMBANGAN METODE PEMBAYARAN
KAPITASI DALAM PROGRAM JKN

18
 Distribusi Peserta tidak Merata

Keragamanan Kompetensi Faskes Revisi Regulasi :

1. Permenkes no. 28
Masih terjadi kasus rujukan non Tahun 2014 tentang
Isu Pelayanan Pedoman Pelayanan
spesialistik
Kesehatan Tingkat Program JKN
Pemanfaatan Dana Kapitasi di FKTP
Pertama Pemerintah
2. Permenkes no. 52
Tahun 2016 tentang
Penambahan Jenis Pelayananan yang Standar Tarif
Dibayarkan melalui non Kapitasi Pelayanan JKN

Kecukupan Besaran Tarif Kapitasi

Mal Distribusi tenaga kesehatan

terutama DTPK
PENGEMBANGAN TARIF FKTP DALAM PROGRAM JKN

2020
2019 Implementasi Kapitasi
2018 Pengolahan dan Berbasis Kinerja oleh
Pengumpulan Penghitungan BPJS Kesehatan
Data Costing Usulan Perbaikan
2016 Tarif Kapitasi dan Pengembangan pola
pada FKTP pembayaran non
Implementasi Non Kapitasi
Pemerintah kapitasi untuk
Pembayaran
2014 dan Swasta Pola/ Desain pelayanan refraksi,
Kapitasi berbasis
Redistribusi kacamata dan protesa
Implementasi Komitmen
Peserta JKN gigi di FKTP
Sistem Pelayanan
(berbasis rasio
Pembayaran peserta-dokter
Kapitasi dalam atau rasio peserta
JKN – faskes)
 EVALUASI BESARANTARIF KAPITASI FKTP
Biaya Investasi :
• Gedung Biaya Total :
• Alat Medis
• Non Medis
Biaya Satuan
• Kendaraan
Output Pelayanan
Biaya Pemeliharaan : Besaran Kapitasi
• Gedung masing – masing
• Alat Medis FKTP
• Non Medis Output Pelayanan
• Kendaraan Rerata Utilisasi

Biaya Operasional : Peserta Terdaftar

Gaji , insentif, obat non
program, BMHP, ATK,
bahan non medis, dll

Biaya Satuan Pelayanan Umum meliputi Biaya : administrasi pelayanan; pelayanan promotif dan preventif yang bersifat
perseorangan; pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; tindakan medis nonspesialistik, baik operatif maupun
non operatif; pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai; Gaji dan insentif petugas medis
Penghitungan biaya satuan dilakukan pada setiap FKTP sampel menggunakan metode step down costing,
untuk kemudian diolah menjadi besaran kapitasi setiap kategori FKTP
PROSES EVALUASI TARIF FKTP

• Data Costing
pelayanan dari FKTP Pengolahan
sampel
• Data Utilisasi Data • Tarif Kapitasi
pelayanan dari FKTP
Sampel • Biaya Satuan • Tarif Non
• Data Utilisasi dari Pelayanan Kapitasi
BPJS Kesehatan Kesehatan
(belum disampaikan)
Tingkat Pertama
Pengumpulan Perumusan
Data Tarif
PENGEMBANGAN PEMBAYARAN KAPITASI BERBASIS KINERJA (PKBK)
Merupakan pengembangan dari Pembayaran Kapitasi berbasis Komitmen
terutama dari target Indikator.
Target Pencapaian
Indikator
KBKP KBK
Angka Kontak 150 ‰ 150 ‰
Rasio Rujukan < 5% dikecualikan untuk < 2% dikecualikan untuk penyakit yang
Rawat Jalan penyakit yang tidak dapat memenuhi kriteria TACC
Non ditangani di FKTP dan masuk
Spesialistik dalam kategori TACC
Prolanis Peserta prolanis berkunjung Rasio peserta prolanis yang menderita
ke FKTP > 50% DM dan Hipertensi terkendali, diukur
dengan capaian kadar gula darah
puasa untuk DM dan tekanan darah
untuk peserta dengan hipertensi
PENGHITUNGAN INDIKATOR PKBK

● Angka Kontak

● Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik

● Rasio Peserta Prolanis Terkendali

PENGHITUNGAN PENYESUAIAN PEMBAYARAN KAPITASI

25
TERIMA KASIH
Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
jamkes2018@gmail.com

ppjk.kemkes.go.id