PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LK. TANGAYA
Alamat: Jalan Mesjid Raya No.5 Rt 3 Rw 1 Pulau Sapuka Kel.Sapuka Kec.Lk.Tangaya 90673

Lembar Ke : I
Nomor : 284/ PKM-LT/ TU/ XI/ 2018

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Lk.Tangaya

2 Nama/ NIP PNS /NRPTT yang melaksanakan Perjalanan : WANI AMPULEMBANG,SKM

Dinas 19831202 201001 2 028

a. Pangkat dan golongan : a. Penata Tk.I, III/d

3
b. Jabatan/ Eselon : b. Sanitarian Muda

4 Tujuan Perjalanan Dinas : Mengikuti Pertemuan Pembinaan/ Penilaian

Posyandu pada Petugas Puskesmas
Tingkat Kabupaten Pangkep

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Angkutan Laut

a. Tempat berangkat : a. Pukesmas Lk.Tangaya

6
b. Tempat tujuan : b. Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Pangkep

a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 3 (tiga) hari

7 b. Tanggal berangkat : b. 15 November 2018

c. Tanggal harus kembali : c. 17 November 2018

Pembebanan Anggaran pada

a. Instansi : a. Puskesmas Lk.Tangaya

8
b. Kode Rekening : b.

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Puskesmas Lk.Tangaya

Pada tanggal : 14 Nopember 2018

Kepala Puskesmas

Hj. SURIANTI SATTUANG, AMK

Pangkat: Penata Tk.I
NIP :19770318 200212 2 004
 Lembar ke II

I. Berangkat dari : Puskesmas Lk.Tangaya

(Tempat Kedudukan)
Ke : Aula Dinas Kesehatan Kab.Pangkep
Pada tanggal : 15 November 2018

Kepala Puskesmas Lk.Tangaya

Hj. SURIANTI SATTUANG, AMK

Pangkat: Penata Tk.I
NIP: 19770318 200212 2 004

II. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Kab.Pangkep Berangkat dari : Aula Dinas Kesehatan Kab.Pangkep
Pada tanggal : 16 November 2018 Ke : Puskesmas Lk.Tangaya
Pada tanggal : 16 November 2018

ST. ROHANI, S.KEP, NS, M.KES ST. ROHANI, S.KEP, NS, M.KES
NIP. 19711228 198712 2 002 NIP. 19711228 198712 2 002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
pada tanggal :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
pada tanggal :

NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : Puskesmas Lk.Tangaya Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas, benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 17 November 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Lk.Tangaya Kepala Puskesmas Lk.Tangaya

Hj. SURIANTI SATTUANG, AMK Hj. SURIANTI SATTUANG, AMK

Pangkat: Penata Tk.I Pangkat: Penata Tk.I
NIP: 19770318 200212 2 004 NIP: 19770318 200212 2 004

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN :
Kepala SKPD/ Kepala Unit Kerja Selaku Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran, PNS yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan pertauran perundang-undangan bidang pengelolaan
keuangan negara/ daerah, apabila negara/ daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.