SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDIRMAN, S.Pd

Tempat. Tgl. Lahir : PULAU SAPUKA, 05 OKTOBER 1993

NIK :7310010510920002

Pendidikan :S-1

Jabatan yang dilamar :GURU SEJARAH

Jenis Kelamin :LAKI-LAKI

Agama :ISLAM

Alamat :PULAU SAPUKA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidaka pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindakan pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai / BUMN/BUMD dan Pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesi, atau anggota
kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani;
6. Tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropoika, precursor dan zat aditif lainnya;
7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
8. Tidak akan mengajukan permohonan pindah jabatan dan / atau pindah instansi selama 10 tahun
sejak TMT PNS, Apabila saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia mengundurkan diri
menjadi PNS Pemerintah Provinsi Bali;
9. Tidak menuntut penyesuaian ijazah yang tinggi yang diperoleh sebelum diterima sebagai PNS;
10. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar, apabila
dikemudian hari ditemukan kualifikasi pendidikan peserta seleksi dinyatakan tidak sesuai/tidak
memenuhi persyaratan jabatan yang dilamar , pejabat Pembina kepegawaian (PPK) berhak
membatalkan kelulusan saya;
11. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan
seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu; dan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar, maka saya menerima panitia membatalkan keikutsartaan/kelulusan
saya pada seleksi CPNS dilingkungan Pemerintah Provinsi Bali Tahun 2019.

Hormat saya,

SUDIRMAN, S.Pd