MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN

KAPITASI BERBASIS KINERJA (KBK)

PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA
 OUTLINE

1 Pendahuluan

2 Peraturan BPJS No 7 Tahun 2019

3 Kebijakan KBK Pada Masa Covid-19

4 Evaluasi

5 Utilisasi FKTP Konsekuensi

 SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DALAM JKN

UU Nomor 40/2004 Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan kesehatan perseorangan

tentang Sistem Jaminan → promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif (komprehensif)
Sosial Nasional

Rujukan horizontal
Pelayanan Kesehatan • antar Fasilitas Kesehatan
Perpres 82 tahun 2018
Rujukan Tingkat satu tingkat (PMK
tentang Jaminan
Lanjutan 01/2012 tentang Sistem
Kesehatan Pelayanan Rujukan Pelayanan
(spesialistik)
Kesehatan Kesehatan Perorangan)
Tingkat Ketiga • Termasuk antar FKTP
• Penguatan peran FKTP
sebagai gate keeper.

Pelayanan Kesehatan
Tingkat Kedua

Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama
(nonspesialistik)
Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di FKTP serta meningkatkan efektifitas dan
efisiensi Jaminan Kesehatan khususnya di FKTP, dilakukan pengembangan sistem pembayaran kapitasi
melalui Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBK) 3
UPDATE REGULASI KBKP
 KAPITASI BERBASIS KINERJA

a. Peraturan BPJS Kesehatan nomor 3 Tahun 2015 tentang Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan
b. Surat Edaran Bersama Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan nomor HK 03.03/IV/053/2016
nomor 01 Tahun 2016 tentang Pelaksanaan dan Pemantauan Penerapan KBKP pada FKTP
c. Peraturan Bersama Sekjen Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan nomor
HK.02.05/III/SK/089/2016 dan nomor 3 tahun 2016 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan KBKP
Pada FKTP
d. Berita Acara antara Asosiasi Dinas Kesehatan Provinsi Riau dan BPJS Kesehatan Divisi Regional II
nomor : 118/BA/Divre-II/2016
e. Berita Acara antara Asosiasi Klinik Provinsi Riau dan BPJS Kesehatan Divisi Regional II nomor :
119/BA/Divre-II/2016
f. Berita Acara antara PKFI Provinsi Riau dan BPJS Kesehatan Divisi Regional II nomor :
120/BA/Divre-II/2016
g. Perjanjian Kerja Sama FKTP se-cabang Pekanbaru dan BPJS Kesehatan Cabang Pekanbaru Tahun
2017
h. Peraturan Bersama Sekjen Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan nomor
HK.01.08/III/980/2017 dan nomor 2 tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan KBKP Pada
FKTP
i. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan nomor 7 tahun 2019 tentang Pentunjuk
Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
 KAPITASI BERBASIS KINERJA

Penerapan Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja diberlakukan pada seluruh FKTP kerja
sama yang memenuhi kriteria sebagai berikut :

a. Telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan minimal 1 (satu) tahun; dan/atau

b. minimal Peserta terdaftar 5.000 (lima ribu) Peserta.

KECUALI ,
bagi FKTP di wilayah yang sulit mendapatkan akses jaringan komunikasi data.

Ditetapkan BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

dievaluasi paling lama setiap 3 (tiga) bulan.
 KAPITASI BERBASIS KINERJA

Pembuatan Kesepakatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan

1) Divisi Regional BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan melakukan

kesepakatan terkait besaran pembayaran kapitasi mengacu pada standar tarif yang
ditetapkan oleh Menteri.

2) 2) Asosiasi Fasilitas Kesehatan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.02.02/MENKES/252/2016 tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan, adalah:
a) Asosiasi Dinas Kesehatan Seluruh Indonesia (ADINKES) sebagai perwakilan
Puskesmas dan praktik perorangan bidan;
b) Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN) sebagai perwakilan klinik;
c) Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI)
sebagai perwakilan klinik;
d) Ikatan Dokter Indonesia (IDI) sebagai perwakilan Praktik Mandiri Dokter;
e) Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) sebagai perwakilan Praktik Mandiri
Dokter Gigi.

3) Dalam hal tidak terdapat Asosiasi Fasilitas Kesehatan di suatu wilayah, maka
pembuatan kesepakatan dilakukan dengan Dinas Kesehatan Provinsi setempat
 Surat Edaran Implementasi KBK
Dalam rangka implementasi PerBPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2019, telah ditandatangani Surat Edaran Bersama PB IDI,
PP Asklin, PP PKFI, PP Adinkes dan BPJS Kesehatan
 Outline

1 Pendahuluan

2 Peraturan BPJS No 7 Tahun 2019

3 Kebijakan KBK Pada Masa Covid-19

4 Evaluasi

5 Utilisasi FKTP Konsekuensi

 KBK

Sistem Informasi

1) FKTP wajib menggunakan aplikasi pencatatan pelayanan tingkat

pertama yang dikembangkan oleh BPJS Kesehatan (P-Care).

2) Hasil pencatatan FKTP pada aplikasi P-Care menjadi sumber data

dalam perhitungan indikator Pembayaran KBK.

10
 Indikator Angka Kontak
Angka Kontak (AK) merupakan indikator untuk mengetahui tingkat aksesabilitas dan
pemanfaatan pelayanan primer di FKTP oleh Peserta berdasarkan jumlah peserta JKN (per nomor
identitas peserta) yang mendapatkan pelayanan kesehatan di FKTP per bulan baik di dalam gedung
maupun di luar gedung tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta dalam satu bulan.

Target >150 0/00

Bentuk Kontak yang menjadi catatan penilaian, dengan
kondisi:
Tempat kontak:
1. FKTP
2. Jaringan pelayanan
Puskesmas
3. Jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
4. Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM), seperti
Posyandu, Posbindu,
Poskesdes, Posyandu Lansia,
dll.
5. Tempat kontak lainnya yang
disepakati
1. Peserta yang melakukan kontak
Jumlah peserta JKN (per nomor
Jenis Pelayanan: identitas peserta) yang terdaftar di 1
1. Kunjungan Sakit
2. Kunjungan sehat
FKTP dan mendapatkan pelayanan di
a. Imunisasi FKTP per bulan baik di dalam maupun
b. Edukasi (perorangan/kelompok) luar gedung tanpa memperhitungkan
c. KIA, KB
d. Home visit frekuensi kedatangan peserta dalam 1
e. Senam sehat (satu) bulan
3. Bentuk kontak lain yang dapat
diukur dan telah disepakati antara
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Peserta terdaftar di FKTP
dan BPJS Kesehatan (kunjungan
jumlah peserta JKN yang terdaftar di
sakit maupun sehat)
suatu FKTP per bulan.

11
 Indikator Rasio Rujukan Non Spesialistik
Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS) merupakan indikator
untuk mengetahui kualitas pelayanan di FKTP, sehingga sistem rujukan
terselenggara sesuai indikasi medis dan kompetensinya.

Target <2%

Note: 1. Jumlah rujukan kasus non spesialistik

1. Tidak ada lagi peer review kasus non spesialistik
sebagai dasar perhitungan capaian KBK
2. Kasus non spesialistik yang dijadikan dasar
perhitungan capaian KBK mengacu ketentuan
perundangan (SKDI 2012 dan Kepmenkes 514
Tahun 2015)
3. Rujukan kasus non spesialistik dengan kriteria
Time, Age, Complication dan Comorbidity (TACC)
tidak diperhitungkan dalam jumlah rujukan
rawat jalan kasus non spesialistik.
Jumlah rujukan dengan diagnosa
yang termasuk dalam jenis penyakit
yang menjadi kompetensi dokter di
FKTP sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
2. Jumlah rujukan FKTP
Total jumlah rujukan FKTP ke FKRTL.

12
 Indikator Rasio Peserta Prolanis Terkendali

Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) merupakan indikator untuk mengetahui

optimalisasi penatalaksanaan Prolanis oleh FKTP dalam menjaga kadar gula darah puasa
bagi pasien Diabetes Mellitus tipe 2 (DM) atau tekanan darah bagi pasien Hipertensi
Essensial (HT).

Target >5%

13
 Indikator Rasio Peserta Prolanis Terkendali
RPPT DM RPPT HT
1. Jumlah Peserta Prolanis terkendali DM 1. Jumlah Peserta Prolanis terkendali HT
Peserta dengan diagnosa penyakit DM Peserta dengan diagnosa penyakit HT
yang terdaftar sebagai peserta Prolanis yang terdaftar sebagai peserta Prolanis
dengan kadar gula darah puasa dengan tekanan darah terkendali.
terkendali. 2. Jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan
2. Jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan diagnosa HT
diagnosa DM Peserta terdaftar di FKTP yang telah
Peserta terdaftar di FKTP yang telah ditegakkan diagnosa penyakit DM
ditegakkan diagnosa penyakit DM
Note:
1. FKTP wajib mengisi hasil pemeriksaan kadar gula
darah dan tekanan darah pasien Prolanis di aplikasi
PCare
2. Kriteria terkendali mengacu pada standar yang
telah ditetapkan oleh Organisasi Profesi:
a. Nilai terkendali DM mengacu pada Konsensus
Pengelolaan dan Penceahan Diabetes Mellitus
Tipe 2 di Indonesia 2015 oleh Perkeni dengan
nilai kadar gula darah puasa 80-130 mg/dl
b. Nilai terkendali HT mengacu pada Konsensus
Penatalaksanaan Hipertensi 2019 oleh Perhi

14
 Perhitungan Capaian Kinerja
Penilaian capaian kinerja berdasarkan perhitungan sistem
aplikasi BPJS Kesehatan dengan sumber data berasal dari hasil PCARE
pencatatan di aplikasi PCare oleh FKTP

Kriteria Penilaian Nilai FKTP input data

Indikator Kinerja Bobot Target
No Rating Deskripsi Capaian pelayanan peserta
a b c d e f= b x d
0
1 Angka Kontak 40% ≥ 1500/00 4 ≥ 150 /00 1,6
0
Nilai capaian =
3 > 145 - < 150 /00 1,2
0
bobot x rating
2 > 140 - 145 /00 0,8
0
1 ≤ 140 /00 0,4
2 Rasio Rujukan 50% ≤2% 4 ≤ 2% 2
Total nilai capaian
Non Spesialistik 3 > 2 - 2,5 % 1,5
FKTP adalah
2 > 2,5 - 3% 1 penjumlahan nilai
1 >3% 0,5 capaian per masing-
3 Rasio Peserta 10% ≥5 % 4 ≥ 5% 0,4 masing indikator
Prolanis 3 < 5 - 4% 0,3
Terkendali 2 < 4 - 3% 0,2
1 <3% 0,1
15
 Penyesuaian Kapitasi Atas Nilai Capaian Kinerja

Total Nilai Capaian FKTP =

Nilai capaian AK + Nilai Capaian RRNS + Nilai Capaian RPPT

1. Penyesuaian kapitasi diberlakukan kepada

Puskesmas, Klinik Pratama dan RS Kelas D
% Pembayaran Kapitasi 2.
Pratama
Hasil capaian kinerja dari Praktek Mandiri
Nilai Capaian Klinik Pratama/ Dokter menjadi pertimbangan dalam proses
Puskesmas rekredensialing dan/atau proses pelaksanaan
RS D Pratama kerjasama.
4 100% 100% 3. Penyesuaian kapitasi FKTP atas capaian kinerja
FKTP dilakukan setiap bulan berdasarkan Total
3-<4 95% 97% Nilai Capaian FKTP bulan sebelumnya.
2-<3 90% 96% 4. Ketentuan target indikator dan penyesuaian
besaran kapitasi akan dievaluasi setiap tahun
1-<2 85% 95% dan dapat disesuaikan berdasarkan
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan
Asosiasi FKTP

Dalam hal pemenuhan target capaian kinerja menyebabkan besaran tarif kapitasi lebih rendah
dari standar tarif kapitasi minimal yang telah ditetapkan oleh menteri, maka besaran kapitasi
yang dibayarkan adalah sebesar tarif kapitasi minimal.

16
 View Capaian KBK Mid dan Final

17 www.bpjs-kesehatan.go.id
Tim Monitoring Evaluasi Daerah

a. Tim Monitoring dan Evaluasi dibentuk berdasarkan Keputusan Kepala Cabang

b. Personalia Tim Monitoring dan Evaluasi terdiri dari:

1) Pengarah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
2) Ketua
a) Ketua Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya Cabang/yang ditunjuk;
b) Kepala Cabang BPJS Kesehatan
3) Sekretaris
Pejabat yang membawahi fungsi pelayanan primer Kantor Cabang BPJS Kesehatan
3) Anggota
a) Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar Dinas Kesehatan Provinsi
b) Perwakilan Adinkes Wilayah Kantor cabang
c) Perwakilan PKFI Wilayah Kantor Cabang
d) Perwakilan Asklin Wilayah Kantor Cabang
e) Perwakilan IDI Wilayah Kantor Cabang
f) Staf Bidang yang membawahi fungsi pelayanan primer Kantor Cabang; dan
g) Kepala/staf Kantor Layanan Operasional Kabupaten/kota BPJS Kesehatan
Tugas dan Fungsi Tim Monitoring Evaluasi Daerah

a. Melakukan monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan pembayaran KBK

b. Memberikan rekomendasi atas pelaksanaan pembayaran KBK, baik kepada FKTP, BPJS
Kesehatan maupun Dinas Kesehatan setempat;
c. Memberikan rekomendasi dan usulan perbaikan program
d. Melaporkan progress kegiatan secara periodic, sebagai bahan pelaporan ke Kantor
Pusat
e. Melakukan pembinaan atas pelaksanaan pembayaran KBK
 Outline

1 Pendahuluan

2 Peraturan BPJS No 7 Tahun 2019

3 Kebijakan KBK Pada Masa Covid-19

4 Evaluasi

5 Utilisasi FKTP Konsekuensi

www.bpjs-kesehatan.go.id
20
 Kebijakan KBK Pada Masa Covid-19

01 02
Tahap Persiapan Implementasi Tahap Implementasi
(Nilai capaian KBK menggunakan capaian Februari) (Nilai capaian KBK N-1 dengan kontak tidak
langsung dihitung sebagai Angka Kontak)
Maret April Mei Juni Juli
surat Dirjampelkes Agustus September Oktober November
SE Dirjampelkes No
Nomor 6198/III.1/0620
16/2020 hal perpanjangan
kebijakan masa Covid

Dengan penetapan SE BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2020, maka kebijakan pembayaran KBK pada masa
Covid-19 yang diatur pada poin Nomor 5 SE Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan Nomor 16 Tahun 2020
21
dinyatakan Tidak Berlaku
 Kebijakan KBK Pada Masa Covid-19

Ketentuan mengenai:
1. Waktu penilaian capaian indikator KBK;
2. Waktu penyesuaian pembayaran kapitasi;
3. Indikator dan target capaian kinerja;
4. Kriteria penilaian; dan
5. Penilaian capaian pembayaran KBK
mengacu pada ketentuan Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun
2019 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis
Kinerja Pada FKTP.
 Tujuan

Peserta FKTP BPJS Kesehatan

1. Kepastian layanan 1. Meningkatkan kontak 1. Dukungan upaya
bagi Peserta dengan peserta pencegahan
2. Akses layanan di FKTP 2. Capaian indicator AK penyebaran Covid-19 di
sehingga menjadi tercapai FKTP dan bagi peserta
lebih mudah, lebih 3. Kinerja kontak tidak 2. Meningkatkan
cepat dan pasti. langsung diperhitungkan kepuasan peserta
3. Status kesehatan sebagai capaian kinerja
terkontrol dan 4. Nilai kinerja KBK
terpantau khususnya maksimal
pasien kronis 5. Kapitasi maksimal
6. Operasionalisasi FKTP
optimal

23
 Teknis

maka
FKTP yang memberikan pelayanan telekonsultasi bagi
peserta terdaftar yang sedang menjalani isolasi mandiri
COVID-19, dapat diperhitungkan sebagai capaian kinerja
indikator Angka Kontak dalam penilaian KBK.
 Outline

1 Pendahuluan

2 Peraturan BPJS No 7 Tahun 2019

3 Kebijakan KBK Pada Masa Covid-19

4 Evaluasi

5 Utilisasi FKTP Konsekuensi

25 021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 Indikator Utilization Review

Target : Target : Target :

≥ 150‰ < 15% < 2%
4
Rasio Rujukan Non
Rate Kunjungan Rasio Rujukan
Spesialistik
Jumlah Kunjungan
Sakit dan Kunjungan Perbandingan Jumlah Perbandingan Jumlah
Sehat dalam suatu Rujukan terhadap Rujukan Non
populasi dalam jumlah kunjungan di Spesialistik terhadap
periode waktu FKTP total rujukan di FKTP
tertentu

Rumus : Rumus :
Jumlah Kunjungan (Sehat+Sakit) x Jumlah Rujukan Non Spesialistik ke FKRTL x
1000 Rumus : 100
Jumlah peserta terdaftar Jumlah Rujukan ke FKRTL x 100 Jumlah seluruh rujukan
Jumlah kunjungan sakit

Sumber Data berasal dari luaran Aplikasi P-Care

26
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

27