-

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD SUNGAI RUMBAI
JL. Lintas Sumatera Km.42 Sungai Rumbai Provinsi Sumatera Barat (27684)
Telp. 0754-2371985, Fax 0754-2371985 email : rsudsungairumbai@gmail.com

Sungai Rumbai, 3 Agustus 2020

Nomor : 445/ /RSUD-SR/VIII/2020 Kepada Yth.

Lampiran : - Kepala BPJS Kesehatan
Perihal : Permohonan Kerjasama BPJS Kesehatan Cabang Solok
Di
Solok

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan belum bekerja samanya RSUD Sungai Rumbai
dengan BPJS Kesehatan karena belum dapat melaksanakan proses Akreditasi
pada Tahun 2020 karena kondisi Pandemi COVID-19, dan sesuai dengan Surat
Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK.02.01 /MENKES/455/2020 tentang
Perizinan dan Akreditasi Fasilitas Kesehatan, dan Penetapan Rumah Sakit
Pendidikan Pada Masa Pandemi COVID-19 (Point No.3), maka bersama ini kami
bermaksud mengajukan permohonan kerjasama dengan BPJS Kesehatan sesuai
dengan perubahan aturan yang berlaku.
Berdasarkan hal tersebut diatas, mohon kiranya Bapak/Ibu Kepala BPJS
Kesehatan Cabang Solok, berkenan memfasiltasi proses pengajuan kerjasama
BPJS Kesehatan dengan RSUD Sungai Rumbai.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuan dan perkenannya
Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Direktur,

Dr. Sujito
NIP. 19790821 200804 1 001
 -
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD SUNGAI RUMBAI
JL. Lintas Sumatera Km.42 Sungai Rumbai Provinsi Sumatera Barat (27684)
Telp. 0754-2371985, Fax 0754-2371985 email : rsudsungairumbai@gmail.com

Sungai Rumbai, 18 Mei 2021

Nomor : / /RSUD-SR/V/2021 Kepada Yth.

Lampiran : - Kepala BPJS Kesehatan
Perihal : Permohonan Kerjasama BPJS Cabang Solok
Kesehatan di
Solok

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Program JKN (Jaminan
Kesehatan Nasional) yang diselenggarakan oleh pihak BPJS
Kesehatan, RSUD Sungai Rumbai sebagai Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjut yang berada di Kabupaten Dharmasraya yang
diberi kewenangan oleh Pemerintah Daerah, maka kami
mengajukan permohonan kepada pihak BPJS Kesehatan untuk
dilakukan proses kerjasama sesuai dengan aturan yang berlaku.
Untuk itu, kami melampirkan persyaratan prakredensial
sebagai berikut:
1. Formulir Self Asessment Kredensialing
2. Surat Izin Operasional dan Penetapan Rumah Sakit
Kelas D
3. Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga Kesehatan yang
berpraktik
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan atas nama
RSUD
5. Pernyataan Komitmen Penyelenggaraan/Operasional
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pernyataan Komitmen untuk Menjaga dan Melakukan
Upaya Peningkatan Mutu

Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuan dan

kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Direktur,

Dr. Sujito
NIP. 197908212008041001