PEDOMAN MUTU

“KETULUSAN PELAYANAN KUNCI UTAMA PENYEMBUHAN”

DISUSUN : 2014
REVIEW I : 2016
REVIEW II : 2018

SUB UNIT PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT SANTO YUSUP
Jl. Cikutra no. 7 Telp. (022) 7202420 (hunting) Fax (022) 7202419
E-mail :info@rssantoyusup.com Bandung
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
RUMAH SAKIT SANTO YUSUP
Jalan Cikutra No. 7 Telp. (022) 7208172 (Hunting) , 7202420, 7208049 Fax (022) 7202419
E-mail : info@rssantoyusup.com , Web: www.rssantoyusup.com
Bandung 40124

SURAT KEPUTUSAN
No. : 203.11/SKP-RSY/1.1/II/2018

tentang

PEMBERLAKUAN PEDOMAN
MUTU
RUMAH SAKIT SANTO YUSUP

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTO YUSUP

Menimbang : a. bahwa dengan semakin kompleksnya kebutuhan masyarakat terhadap

jasa pelayanan kesehatan, maka peningkatan efektifitas organisasi,
perbaikan mutu pelayanan serta peningkatan produktivitas usaha dan
operasional Rumah Sakit Santo Yusup harus senantiasa disesuaikan
dengan standar profesi dan standar pelayanan kesehatan yang berlaku.
b. bahwa agar peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Santo Yusup dilaksanakan secara optimal, terarah dan terpadu, maka
diperlukan Pedoman Mutu Rumah Sakit Santo Yusup
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada butir a.
dan b. tersebut diatas, maka Direktur Rumah Sakit Santo Yusup perlu
menerbitkkan Surat Keputusan

Mengingat : 1. Undang-Undang RI no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI no 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
4. Surat Keputusan Pengurus Perkumpulan Perhimpunan Santo
Borromeus nomor 019/SK/PPSB/V/2018 tetang Pemberlakuan Tata
Kelola (Hospital Bylaws) Rumah Sakit Santo Yusup

Memperhatikan : Keputusan Rapat Direksi Rumah Sakit Santo Yusup tanggal 13 Februari
2018
MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEMBERLAKUAN PEDOMAN MUTU RUMAH SAKIT SANTO

YUSUP, dengan ketentuan sebagai berikut :

PERTAMA : Memberlakukan Pedoman Mutu Rumah Sakit Santo Yusup, sebagaimana

terlampir dalam Surat Keputusan ini.
Am/sk/sk2018
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
RUMAH SAKIT SANTO YUSUP
Jalan Cikutra No. 7 Telp. (022) 7208172 (Hunting) , 7202420, 7208049 Fax (022) 7202419
E-mail : info@rssantoyusup.com , Web: www.rssantoyusup.com
Bandung 40124

KEDUA : Pedoman Mutu sebagaimana terlampir dalam Lampiran I Surat Keputusan

ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal 1 Maret 2018 sampai dengan
28 Februari 2021

KEEMPAT : Dengan diberlakukannya Surat Keputusan ini, maka Surat Keputusan

No. : 870/SKP-RSY/1.1/X/2013 tentang Pedoman Pengorganisasian dan
Pelayanan di Rumah Sakit Santo Yusup dinyatakan tidak berlaku lagi.

KELIMA : Surat Keputusan ini akan ditinjau kembali bilamana dikemudian hari
terdapat kekeliruan didalam penetapannya.

Ditetapkan di: Bandung

Pada tanggal : 15 Februari 2018
RUMAH SAKIT SANTO YUSUP

dr. Odilia Bajang, Sp.PK.M.MRS

Direktur

Am/sk/sk2018
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
karunianya sehingga Buku Pedoman Peningkatan Mutu Rumah Sakit Santo Yusup ini
dapat selesai disusun dan dapat digunakan di lingkungan di Rumah Sakit Santo Yusup
sebagai pegangan untuk melaksanakan program kegiatan Peningkatan Mutu.
Rumah Sakit Santo Yusup sebagai rumah sakit yang mengemban amanat visi
menjadi rumah sakit umum pilihan masyarakat bandung timur khususnya dalam bidang
pelayanan keperawatan yang berdasarkan semangat cinta kasih dan misi memberikan
pelayanan yang profesional serta meningkatkan mutu pelayanan yang berkesinambungan.
Demi melaksanakan amanat tersebut, maka diperlukan suatu perbaikan buku pedoman
peningkatanmutu demi perkembangan yang berkesinambungan atau apa yang disebut
continuous improvement. Dengan melaksanakan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu yang
terpadu dan terus berkembang diharapkan Rumah Sakit Santo Yusup dapat terus hadir dan
berkembang dalam bidang kesehatan serta survive menjadi pemberi jasa pelayanan
kesehatan yang diperhitungkan di Bandung, sesuai dengan cita-cita pendirinya sejak tahun
1937.
Tujuan organisasi rumah sakit adalah memberikan pelayanan kesehatan yang
terbaik, dengan nilai-nilai organisasi mengutamakan keselamatan dan kesembuhan pasien
serta memberikan mutu pelayanan terbaik mendorong Rumah Sakit Santo Yusup untuk
terus memperbaiki kinerja dan mengutamakan upaya-upaya peningkatan mutu, baik dari
segi kepuasan pasien maupun dari segi indikator klinik. Hal ini dengan sendirinya dapat
memberikan semangat perbaikan kualitas terus menerus sehingga akhirnya dapat mencapai
visi, misi, dan tujuan organisasi yang telah ditetapkan.
Tersusunnya buku ini merupakan kerjasama dan dukungan dari berbagai pihak.
Untuk itu kami mengucapkan banyak terima kasih dan harapan kami buku ini dapat
dipergunakan sebagai acuan yang sebaik mungkin.

Sub Unit Peningkatan Mutu

Rumah Sakit Santo Yusup
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
SK PEMBERLAKUAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................................. 1
A. LATAR BELAKANG ............................................................................................................ 1
B. DEFINISI ................................................................................................................................ 3
C. TUJUAN ................................................................................................................................. 5
D. STRUKTUR ORGANISASI .................................................................................................. 6
E. TUGAS DAN WEWENANG ................................................................................................. 7
BAB II RUANG LINGKUP............................................................................................................ 8
BAB III KEBIJAKAN .................................................................................................................. 10
BAB IV TATALAKSANA............................................................................................................ 11
4.1 AREA PRIORITAS ................................................................................................................. 11
4.2 INDIKATOR MUTU KUNCI................................................................................................. 12
4.2.1 INDIKATOR AREA KLINIS (IAK) .............................................................................. 13
4.2.2 INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM).................................................................. 14
4.2.3 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP) ...................................... 14
4.2.4 PENGUKURAN MUTU NASIONAL ............................................................................ 14
4.3 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN ........................................................................... 15
4.4 SISTEM MANAJEMEN DATA PENGUKURAN MUTU TERINTEGRASI ...................... 16
4.4.1 PENGUMPULAN ........................................................................................................... 16
4.4.2 PELAPORAN .................................................................................................................. 17
4.4.3 ANALISIS DATA ............................................................................................................ 18
4.4.4 VALIDASI DATA ........................................................................................................... 19
4.4.5 PUBLIKASI DATA ......................................................................................................... 20
4.4.6 PERBANDINGAN DATA............................................................................................... 20
4.4.7 MONITORING EVALUASI........................................................................................... 21
4.4.8 DAMPAK PERBAIKAN PENINGKATAN MUTU ...................................................... 21
4.5 PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY ............................................ 22
4.6 PROGRAM PELATIHAN PMKP ......................................................................................... 24
BAB V DOKUMENTASI .............................................................................................................. 26
BAB VI PENUTUP ........................................................................................................................ 27
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................................... 28
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan

pasien, maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP) yang menjangkau keseluruh unit kerja di rumah sakit.
Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah, karena memerlukan
koordinasi dan komunikasi yang baik diantara kepala bidang/divisi medis, keperawatan,
penunjang medis, administrasi dan lainnya termasuk Kepala unit/departemen/instalasi
pelayanan. Rumah sakit perlu menetapkan komite/tim atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar mekanisme
koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan
lebih baik.
Perlu adanya pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan.
Pendekatan ini mencakup:
• Setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
• Rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja dilaksanakan
dan validasi datanya.
• Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolok ukur program; dan
• Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah menghasilkan
perbaikan
Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien bisa berjalan baik, Direktur rumah
sakit, para kepala bidang/divisi serta kepala unit dan departemen di rumah sakit :
• wajib mendorong dilaksanakannya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
• berupaya untuk mendorong terlaksananya budaya mutu dan keselamatan (quality and
safety culture)
• secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi;
• menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu
• berupaya untuk menunjukan perbaikan yang berkelanjutan

1
 Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh staf
di unit pelayanan. Seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien dan
memberikan pelayanan.
Standar PMKP ini membantu mereka untuk memahami bagaimana melakukan
peningkatan nyata dalam memberikan asuhan pasien dan menurunkan resiko. Demikian
pula staf non klinis dapat memasukkan standar dalam pekerjaan sehari-hari mereka untuk
memahami bagaimana suatu proses dapat lebih efisien, sumber daya dapat digunakan
dengan lebih bijaksana dan risiko fisik dapat dikurangi.
Standar PMKP ini mempunyai kegiatan dengan spektrum yang sangat luas pada
rumah sakit, termasuk kerangka untuk meningkatkan kegiatan dan menurunkan risiko
yang terkait dengan munculnya variasi (ketidak seragaman) dalam proses pelayanan.
Dengan demikian kerangka yang ada dalam standar ini sangat sesuai dengan
berbagai variasi dalam struktur program dan pendekatan yang kurang formal terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Kerangka standar ini juga bisa terintegrasi dengan program pengukuran yang
sudah dilaksanakan, seperti hal-hal yang terkait dengan kejadian yang tidak diantisipasi
(manajemen risiko) dan pemanfaatan sumberdaya (manajemen utilisasi).
Seiring berjalannya waktu, rumah sakit yang mengikuti kerangka ini akan:
• Mengembangkan dukungan Direktur dan Kepala Bidang/Divisi serta Kepala Unit/
Instalasi pelayanan terhadap program keseluruhan rumah sakit;
• Melatih dan melibatkan lebih banyak staf menetapkan prioritas yang lebih jelas
tentang apa yang yang akan diukur dan dievaluasi;
• Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
• Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit lainnya, baik
nasional dan internasional.
Fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah :
1) Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2) Pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu
3) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
4) Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
5) Manajemen Risiko

2
B. DEFINISI

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang selanjutnya disingkat PMKP

merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (never ending process).
Bila Rumah Sakit ingin berhasil dalam memulai dan mempertahankan perbaikan
serta mengurangi risiko bagi pasien dan staf, kepemimpinan dan perencanaan merupakan
hal yang penting. Kepemimpinan dan perencanaan dimulai dari pemilik dan representasi
pemilik, Direktur Rumah Sakit,para pimpinan klinis dan pimpinan manajerial secara
bersama-sama menyusun dan mengembangkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab untuk memulai dan menyediakan
dukungan berkelanjutan dalam hal komitmen Rumah Sakit terhadap mutu. Direktur
Rumah Sakit mengembangkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan
mengajukan persetujuan program kepada representasi pemilik, dan melalui misi Rumah
Sakit serta dukungan pemilik Rumah Sakit membentuk suatu budaya mutu di Rumah
Sakit. Direktur Rumah Sakit memilih pendekatan yang digunakan oleh Rumah Sakit
untuk mengukur, menilai, dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Pengukuran
mutu dilakukan dengan menggunakan indikator mutu di tingkat rumah sakit dan di tingkat
unit pelayanan yang merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.
Di samping itu, Direktur RS juga menetapkan bagaimana program PMKP
diarahkan dan diatur setiap harinya, karena itu Direktur RS perlu menetapkan organisasi
yang mengelola dan melaksanakan program PMKP. Direktur Rumah Sakit membentuk
komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya
sesuai kondisi Rumah Sakit dan peraturan perundangan. Pimpinan perlu memastikan
bahwa program tersebut mempunyai sumber daya termasuk tenaga yang cukup agar dapat
berjalan efektif
Direktur Rumah Sakit juga menerapkan suatu struktur dan proses untuk memantau
dan melakukan koordinasi menyeluruh terhadap program yang ada di Rumah Sakit.
Tindakan ini memastikan adanya koordinasi di seluruh seluruh unit pelayanan dalam
upaya pengukuran dan perbaikan. Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari
unit/departemen mutu atau komite/tim peningkatan mutu, atau struktur lainnya. Koordinasi
ini mendukung pendekatan sistem untuk pemantauan kualitas dan aktivitas perbaikan
sehingga mengurangi duplikasi upaya peningkatan mutu; misalnya terdapat dua
departemen yang secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama.

3
 Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area
manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik
klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien.
2) Setiap 6 (enam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan
pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup:
 jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis
akar masalahnya;
 apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
 tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons
terhadap kejadian tersebut;
 apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian
kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian
dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.
Komunikasi informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
berkala kepada staf merupakan hal yang penting. Alur komunikasi mutu ini dilakukan
melalui jalur yang efektif, seperti buletin, poster, pertemuan staf, dan proses sumber daya
manusia. Informasi yang diberikan antara lain dapat berupa program baru atau program
yang baru saja selesai, perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien,
hasil analisis kejadian sentinel atau kejadian tidak diinginkan lainnya, ataupun penelitian
terkini maupun program benchmark.
Berdasar atas hal di atas maka Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan
mutu serta keselamatan pasien dan prosedur prosedur lainnya, antara lain berisi sebagai
berikut :
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur,serta
mengoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

4
b) Peran Direktur Rumah Sakit dan para pimpinan dalam merencanakan dan
mengembangkan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien
c) Peran Direktur Rumah Sakit dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di
tingkat rumah sakit (indikator area klinis, area manajemen, dan sasaran keselamatan
pasien) serta keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih
rendah
d) Peran Direktur Rumah Sakit dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai
area fokus untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja
yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit
sampai kepada pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan
analisis data mutu,keselamatan pasien dan surveilance infeksi

C. TUJUAN
Tujuan Umum

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang selanjutnya disingkat menjadi PMKP
merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (never ending process)

Tujuan Khusus:

1) Kepuasan pelanggan ektern dan intern.

2) Profesionalisme karya Rumah Sakit.
3) Sarana dan prasarana memiliki standar.
4) Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Santo Yusup melalui
indikator mutu pelayanan Rumah Sakit Santo Yusup.
5) Jumlah kunjungan meningkat.

5
D. STRUKTUR ORGANISASI

STRUKTUR ORGANISASI SUB UNIT PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT SANTO YUSUP

6
E. TUGAS DAN WEWENANG

1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit

2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaanya
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
9. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
Diklat:
1. Membuat pelatihan bekerjasama dengan Sub Unit PMRS
Champion Mutu :
1. Membantu Kepala Sub Unit Peningkatan Mutu dalam pengumpulan dan analisis
data.
2. Bertanggungjawab terhadap data mutu di setiap unit kerja
3. Melaporkan hasil analisa ke wadir masing-masing dan ke Sub Unit Peningkatan
Mutu

7
 BAB II
RUANG LINGKUP

Kegiatan PMKP harus dilaksanakan di setiap unit kerja yang memerlukan

mekanisme koordinasi antar unit dan juga antar kepala unit kerja termasuk dengan komite
medis dan komite keperawatan sehingga kegiatan PMKP tetap sesuai dengan program
PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik.
Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tidak dapat dipisahkan secara
tegas karena ada kegiatan yang sering tumpang tindih (overlapping), misalnya terkait
dengan pemilihan indikator mutu untuk pelayanan bedah, yaitu salah operasi, salah orang,
dan salah prosedur. Data tersebut juga merupakan data insiden keselamatan pasien. Karena
itu, kegiatan peningkatan mutudan kegiatan keselamatan pasien sebaiknya dilaksanakan
secara terintegrasi yang dikelola oleh komite/tim lainnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Rumah sakit perlu juga mempunyai penaggungjawab data di setiap unit kerja yang
diharapkan dapat membantu Sub Unit PMKP dalam pengumpulan dan analisis data.
Sub Unit Peningkatan Mutu adalah suatu unit kerja dimana Rumah Sakit membuat
suatu standar pencapaian tertentu agar pelayanan sesuai standar minimal. Semua bagian di
Rumah Sakit seyogianya mempunyai standar dalam pelaksanaannya. Bagian yang
tercakup dalam Sub Unit Peningkatan Mutu RS Santo Yusup ini, yaitu:
a. Instalasi gawat darurat.
b. Instalasi rawat jalan.
c. Klinik DOTS.
d. Instalasi rawat inap.
e. Kamar operasi.
f. Kebidanan.
g. Intensive Care Uni
h. Hemodialisa.
i. Pelayanan radiologi.
j. Pelayanan laboratorium.
k. Rehabilitasi medik.
l. Farmasi.
m. Instalasi gizi.
n. Bank darah.
o. Rekam medis
p. Pengelolaan limbah.
q. Sumber Daya manusia.
r. Akuntansi dan keuangan.

8
s. Teknik pemeliharaan.
t. Sitem Informasi.
u. Pelayanan laundry.
v. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).

9
 BAB III
KEBIJAKAN

Peraturan perundang undangan yang mendasarai dan sebagai acuan dalam

pedoman ini adalah :
1) Undang–Undang RI no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2) Undang-Undang RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3) Keputusan Menteri Kesehatan RI no 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
4) Surat Keputusan Pengurus Perkumpulan Perhimpunan Santo Borromeus nomor
019/SK/PPSB/V/2018 tentang Tata Kelola (Hospital Bylaws) Rumah Sakit Santo
Yusup

10
 BAB IV
TATA LAKSANA

4.1 AREA PRIORITAS

Karena adanya keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses di rumah
sakit dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang bersamaan. Oleh karena itu, tanggung
jawab utama direktur rumah sakit adalah menetapkan prioritas pengukuran dan perbaikan
di seluruh rumah sakit. Prioritas ini meliputi upaya pengukuran dan perbaikan yang
mempengaruhi atau mencerminkan aktivitas yang terdapat di berbagai unit pelayanan.
Direktur rumah sakit berfokus pada upaya pengukuran dan peningkatan mutu
rumah sakit, termasuk pengukuran dan aktivitas yang berhubungan dengan kepatuhan
penuh terhadap Sasaran Keselamatan Pasien. Prioritas dapat berfokus pada pencapaian
tujuan strategis; misalnya, untuk menjadi pusat rujukan regional. Sebagai contoh : suatu
rumah sakit menjadi pusat rujukan regional, maka Direktur Rumah Sakit akan
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit tersebut sehingga mampu menjadi rujukan di
tingkat regional tersebut.
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit
dengan memperhatikan :
a) Misi Rumah Sakit
b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu
yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan,
c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang
paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu
dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau
belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi suatu proses klinis
yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau
identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya
perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang
pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber
daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu

11
 pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan
pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek perbaikan dapat terjadi di seluruh
rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk
Rumah Sakit Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program
peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan
hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis,
manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien.

4.2 INDIKATOR MUTU KUNCI

Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
yang akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasarkan prioritas tersebut. Peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasar atas tersedianya data. Penggunaan data
secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence-based praktik klinik dan evidence-
based praktik manajemen.
Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan , proses serta hasil praktik
klinis dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan. Pemilihan ini didasarkan pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan
dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktik
klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait.
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanandan manajemen memilih dan
menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukan evaluasi.
Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator
mutu sebagai berikut
1. Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutuyang bersumber dari area
pelayanan
2. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari
area manajemen
3. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang mengukur
kepatuhan staf dalampenerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya
keselamatan

12
 Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator
tersebut yang antara lain, namun tidak terbatas meliputi
a) judul indikator,
b) definisi operasional,
c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
e) numerator, denominator, formula pengukuran,
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya,
h) frekuensi pengumpulan data,
i) frekuensi analisa data
j) metodologi analisa data,
k) sumber data
l) penanggung jawab pengumpul data,
m) publikasi data.
Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerusselama setahun,
tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan, karena sudah tidak ada lagi yang perlu
diperbaiki,maka sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru.

4.2.1 INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

Kategorinya adalah
1) Asesmen pasien
2) Pelayanan laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4) Prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6) Kesalahan medis (medication error) dan KNC
7) Penggunaan Anestesi dan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk darah
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
10) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

13
4.2.2 INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
Kategorinya adalah
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
2) Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
3) Manajemen risiko
4) Manajemen penggunaan sumber daya
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6) Harapan dan kepuasan staf
7) Demografi pasien dan diagnosis klinik
8) Manajemen keuangan
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

4.2.3 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1) SKP 1 Ketepatan Identifikasi Pasien
2) SKP 2 Peningkatan Kominikasi yang efektif
3) SKP 3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) SKP 4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) SKP 5 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) SKP 6 Pengurangan risiko pasien jatuh

4.2.4 PENGUKURAN MUTU NASIONAL

1) Kepatuhan Identifikasi Pasien
2) Emergency Reson Time (EMT)
3) Waktu tunggu rawat jalan
4) Penundaan Operasi Elektif
5) Kepatuhan Jam visite dokter
6) Waktu lapor hasil Tes Kritis Laboratorium
7) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
8) Kepatuhan Cuci Tangan
9) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
10) Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
11) Kepuasan pasien dan keluarga
12) Kecepatan Respon terhadap komplain

14
4.3 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN

Kepala unit pelayanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang mencerminkan prioritas Rumah Sakit secara menyeluruh
dan melakukan monitoring kegiatan klinis dan non klinis yang spesifik untuk unit
pelayanan tersebut.
Sebagai contoh, unit layanan dapat berpartisipasi dalam upaya menyeluruh di
rumah sakit untuk memperbaiki komunikasi serah terima dan dapat juga memonitor dan
mengurangi variasi dalam suatu proses internal seperti pemesanan uji diagnostik untuk
pasien dengan kondisi yang sama. Selain itu unit juga dapat terlibat dalam proyek
automasi untuk memperbaiki komunikasi serah terima dan juga dapat memonitor dan
memperbaiki akurasi untuk pembayaran pasien. Dalam memilih indikator mutu, kepala unit
kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan hal-hal sbb :
a. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit
sumber data umumnya dari unit dan menjadi indikator mutu unit.
b. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
c. Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan panduan praktik
klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu
Pemilihan dari unsur penilaian sebaiknya berdasarkan kegiatan dan proses yang
membutuhkan perbaikan di setiap departemen/unit layanan. Untuk setiap unsur penilaian,
harus ada suatu target yang ditetapkan. Tidak menjadi masalah jika pada penilaian pertama
didapatkan bahwa target tidak terpenuhi, namun saat strategi perbaikan telah dilaksanakan,
maka pimpinan departemen/unit layanan berharap dapat melihat adanya perbaikan menuju
tercapainya target tersebut. Ketika target telah tercapai dan dipertahankan untuk setidaknya
empat periode penilaian, akan diadakan pemilihan untuk unsur penilaian yang baru.
Kepala departemen / unit layanan klinis bertanggung jawab untuk memastikan
bahwa kegiatan penilaian dapat memberikan kesempatan untuk evaluasi bagi para staf
maupun proses pelayanan. Karena itu, seiring dengan berjalannya waktu, penilaian harus
mencakup semua pelayanan yang tersedia. Hasil dari data dan informasi yang didapatkan
dalam penilaian adalah hal yang penting dalam upaya perbaikan di setiap departemen/unit
layanan, serta juga penting terhadap peningkatan mutu rumah sakit dan program
keselamatan pasien.

15
4.4 SISTEM MANAJEMEN DATA PENGUKURAN MUTU TERINTEGRASI

Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan menghasilkan
akumulasi data dan informasi. Untuk memahami seberapa baik kemampuan rumah sakit,
tergantung dari hasil analisis data, informasi yang terkumpul dibandingkan dengan RS lain
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data, antara lain meliputi :
a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yangdidukung dengan teknologi
informasi,mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data
untuk internal rumah sakit dan eksternal RS. Publikasi data tetap harus memperhatikan
kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
b) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu
prioritas rumah sakit
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan
f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
• pengumpulan
• pelaporan
• analisa
• validasi dan
• publikasi indikator mutu

4.4.1 PENGUMPULAN

Dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengumpulan data

merupakan bagian penting dari penilaian kinerja untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen yang lebih baik.
Profil rumah sakit dapat dilihat dari data yang terkumpul. Kumpulan data ini perlu
di analisis dan dibandingkan dengan rumah sakit lain yang sejenis. Jadi, pengumpulan data
merupakan bagian penting dari kegiatan meningkatkan perbaikan kinerja.
Pengumpulan data dari manajemen risiko, manajemen sistem utilitas, pencegahan
dan pengendalian infeksi, dapat membantu rumah sakit memahami kinerja rumah sakit
saat ini, apa yang masih menjadi masalah dan perlu dilakukan perbaikan.

16
4.4.2 PELAPORAN

17
4.4.3 ANALISA DATA

Untuk mencapai simpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan,
dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisa data melibatkan individu di
dalam Sub Unit PMKP yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan
dalam metode pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik.
Hasil analisa data harus dilaporkan kepada para pimpinan yang bertanggung jawab
akan proses atau hasil yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti. Dengan demikian,
data menyediakan masukan berkesinambungan yang membantu individu tersebut
mengambil keputusan dan terus-menerus memperbaiki proses klinis dan manajerial.
Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisa data,
khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan
perbaikan. Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto
adalah contoh dari metode statistik yang sangat berguna dalam memahami pola dan variasi
dalam pelayanan kesehatan.
Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus
dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi dari proses ini bergantung dari kegiatan program
tersebut dan area yang diukur serta frekuensi pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan
data mutu dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap minggu untuk mematuhi
peraturan perundangan-undangan, dan data tentang pasien jatuh mungkin dianalisis setiap
bulan apabila jatuhnyapasien pasien jarang terjadi. Maka,pengumpulan data pada titik titik
waktu tertentu akan memungkinkan rumah sakit menilai stabilitas proses tertentu atau dapat
menilai prediksi hasil tertentu terkait dengan ekspektasi yang ada.
Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dalam 4 hal:
1) Dengan rumah sakit tersebut sendiri dariwaktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan,
dari tahun ke tahun
2) Dengan rumah sakit sejenis, seperti melalui database referensi
3) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi
profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang-undang atau
peraturan
4) Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best
practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice
guidelines (panduan praktik klinik)

18
4.4.4 VALIDASI DATA

Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap
data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan
prioritas penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes indikator,
mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan.
Keabsahan dan ketepercayaan pengukuran adalah inti dari semua perbaikan dalam
program peningkatan mutu. Proses validasi data secara internal perlu dilakukan karena
program mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan sudah sesuai, benar dan
bermanfaat .
Untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik, proses validasi perlu
dilakukan. Rumah Sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi
a) Regulasi data yang harus divalidasi yaitu
 Merupakan pengukuran area klinik baru;
 Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga
sumber data berubah
 Data dipublikasikan ke masyarakat baik melalui website atau media lain
 Ada perubahan pengukuran
 Ada perubahan pengukuran tanpa diketahui sebabnya
 Ada perubahan perubahan subjek data seperti perubahan rata-rata umur pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinis baru diberlakukan, serta terdapat
teknologi dan metodologi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :
 Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli)
 Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik.
Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya
sangat kecil jumlahnya.
 Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
 Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 %
adalah patokan yang baik.

19
  Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya
(misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi.
 Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar
diatur tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data
Proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas pada butir butir tersebut
diatas, oleh karena itu, dalam melakukan validasi data, rumah sakit dapat menggunakan
cara/proses lain sesuai dengan referensi ilmiah terkini.

4.4.5 PUBLIKASI DATA

Publikasi data pencapaian mutu dilakukan melalui majalah dan website rumah sakit.
Data yang akan dipublikasikan diatur tersendiri agar kerahasiaan pasien dan keakuratan data
terjamin. Data yang akan dipublikasikan merupakan data yang sudah dilakukan validasi
sebelumnya oleh Tim Validasi dan sudah dinyatakan valid hasilnya.

4.4.6 PERBANDINGAN DATA

Data pencapaian mutu yang bisa dibandingkan dengan rumah sakit lain dibuat
perbandingannya atau benchmark data melalui SISMADAK.
Bank data dari luar juga berharga untuk memonitor praktik profesional. Dengan
berpartisipasi menggunakan bank data dari luar, RS dapat membandingkan dirinya sendiri
dengan rumah sakit lain yang sama tingkatannya, di tingkat lokal, nasional dan
internasional.
Perbandingan adalah alat efektif untukmenemukan langkah langkah perbaikan dan
mencatat tingkat kinerjanya. Jaringan pelayanan kesehatan dan mereka yang membayar
untuk pelayanan kesehatan sering membutuhkan informasi ini.
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan
profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah.
Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank
data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus
dikeamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus dijaga.

20
4.4.7 MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi dilakukan setiap bulan dengan melakukan supervisi secara
langsung ke unit kerja dan melalui laporan rutin setiap bulan dari unit kerja yang ada
sebagai indikator pelaksanaan peningkatan mutu di rumah sakit. Pimpinan rumah sakit
melakukan monitoring dan evaluasi pada unit kerja – unit kerja di rumah sakit, terkait
dengan pelaksanaan peningkatan mutu di unit kerja.
Evaluasi digunakan sebagai bahan perbaikan kegiatan di masa yang akan datang dan
sebagai tolok ukur keberhasilan pelaksanaan keselamatan pasien dalam pelayanan. Selain
itu digunakan perbandingan dari rumah sakit lain, literatur, atau eviden base untuk capaian
keberhasilan.

4.4.8 DAMPAK PERBAIKAN PENINGKATAN MUTU

Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang diukur, program
perbaikan dan kegiatan keselamatan pasien yang diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampak prioritas
perbaikan yang didukung oleh pimpinan . Staf program mutu dan keselamatan pasien
menyusun sarana untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang telah
diperbaiki. Sumber daya dapat sumber daya manusia (sebagai contoh, waktu yang dipakai
untuk setiap langkah dalam proses tersebut) atau dapat pula melibatkan penggunaan
teknologi dan sumber daya lainnya. Analisis ini memberikan informasi yang berguna atas
perbaikan mana yang berdampak terhadap efisiensi dan biaya. Contoh : Rumah sakit
menetapkan pelayanan jantung merupakan program prioritas, rumah sakit menyusun
panduan klinis dan clinical pathway untuk kasus acut myocard infarc (AMI), dari hasil
analisis implementasi AMI didapatkan variasi pelayanan Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP) telah berkurang dan ada kecenderungan kepatuhan DPJP meningkat dan
dari hasil analisis dapat diketahui bahwa biaya untuk pasien AMI juga cenderung turun
sesuai dengan standar.
Dalam melakukan analisis tersebut Komite PMKP berkoordinasi dengan Komite
Medik karena terkait dengan audit medis, bagian keuangan rumah sakit dan teknologi
informasi (Information Technology) rumah sakit khususnya untuk billing system sehingga
dapat diketahui telah terjadi kendali biaya.

21
 Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui :
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam
pemberian pelayanan
d) Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk
perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut.
Melalui pengukuran-pengukuran tersebut diatas, dapat diketahui dampak perbaikan di
rumah sakit secara keseluruhan termasuk efisiensi penggunaan sumber daya

4.5 PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY

Setiap kelompok staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal hal sbb:
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersamapaling sedikit setiap
tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan
memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke,
tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes
melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu
asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan. Mengingat penerapan
panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan
panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit
pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis
(clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order
sebagai panduan asuhan klinis.
Komite medis bersama-sama dengan pimpinan pelayanan medis melakukan
monitoring kepatuhan staf medis/DPJP terhadap panduan praktik klinis. Monitoring dapat
dilakukan dengan melakukan evaluasi ketepatan penggunaan obat, pemeriksaan penunjang
medik dan Length of Stay (LOS) ,walau harus diakui bahwa perpanjangan LOS banyak
faktor yang terkait dan tidak murni mengukur kepatuhan DPJP
Tujuan dari Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan paling sedikit 5 (lima)
prioritas panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan
atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses asuhan klinik adalah sebagai
berikut :

22
 1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan,terutama yang berkaitan asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan
asuhan klinik tepat waktu dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan
penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”)
dalam memberikan asuhan bermutu tinggi
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing
kelompok staf medis adalah di unit-unit pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka
selain ditetapkan indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada
prioritas pengukuran mutu di RS.
Karena itu pimpinan medis bersama sama dengan komite medis dan kelompok staf
medis agar memilih dan menetapkan 5 (lima) panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order yang
dipergunakan untuk pengukuran mutu prioritas rumah sakit, dengan mengacu pada
panduan praktik klinis dan alur klinis yang sudah diterapkan oleh kelompok staf medis di
unit unit pelayanan.
Evaluasi dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis, untuk menilai
efektivitas penerapan PPK dan alur klinis sehingga dapat dibuktikan bahwa penggunaan
PPK dan alur klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil . Indikator area
klinis (IAK), indikator area manajemen (IAK) dan indikator sasaran keselamatan pasien
(ISKP) dapat digunakan sebagai indikator audit medis dan atau audit klinis, misalnya
kepatuhan terhadap obat, pemeriksaaan penunjang dan lama hari rawat (LOS).
Sesuai peraturan perundangan Panduan praktik klinis (PPK) adalah istilah teknis
sebagai pengganti standar prosedur operasional (SPO) yang merupakan istilah
administratif. Penggantian ini perlu untuk menghindarkan kesalahpahaman yang mungkin
terjadi, bahwa “standar” merupakan hal yang harus dilakukan pada semua keadaan. Jadi
secara teknis SPO dibuat berupa PPK yang dapat berupa atau disertai dengan salah satu
atau lebih alur klinis (clinical pathway), protokol, prosedur, algoritme, standing order.
Dalam PPK mungkin terdapat hal-hal yang memerlukan rincian langkah demi
langkah. Untuk ini, sesuai dengan karakteristik permasalahan serta kebutuhan, dapatdibuat
clinical pathway (alur klinis), algoritme, protokol, prosedur, algoritme, dan standing order.

23
Contoh:
• Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non-hemoragik harus dilakukan
secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari dengan
urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur
klinis (clinical pathway, CP); sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-hemoragik.
• Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan
hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis
pada dokumen terpisah.
• Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dng kejang demam kompleks perlu dilakukan
pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tdk dimuat dlm PPK melainkan dlm
prosedur pungsi lumbal dlm dokumenterpisah
• Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan dosis
tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam
“standing order”

4.6 PROGRAM PELATIHAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

Staf yang berada di unit kerja maupun di Sub Unit PMKP yang bertugas dalam
mengumpulkan data , melakukan analisis data serta validasi data memerlukan peningkatan
pengetahuan dan keterampilan. Pelatihan staf perlu direncanakan dan dilaksanakan sesuai
dengan peran staf dalam program PMKP. Rumah sakit mengidentifikasi dan menyediakan
pelatih kompeten untuk pendidikan dan pelatihan ini. Kompeten disini, yaitu pelatih
tersebut pernah mengikuti pelatihan / workshop peningkatan mutu serta keselamatan pasien
dan atau telah mendapat pendidikan tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Di
sisi lainnya, pelatihan juga diperlukan untuk pimpinan yang meliputi Direktur rumah sakit,
kepala bidang/divisi, kepala unit kerja/pelayanan serta ketua ketua komite dan sub komite
dan tim, termasuk komite medis dan komite keperawatan karena perlu memahami konsep
dan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien rumah sakit sehingga dapat
melaksanakan perbaikan sesuai bidang tugasnya menjadi lebih baik.

24
 PROGRAM DIKLAT PMKP

LOKASI
NO JABATAN MATERI
DIKLAT

Konsep & prinsip PMKP

1 Direktur/Direksi/Ka PMKP External
sistem manajemen data

Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal

2 Konsep & prinsip PMKP

Komite Medik & Konsep & prinsip PMKP

External/internal
3 Keperawatan

Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP

4

5 PIC data unit Internal Sistem manajemen data

6 Staf klinis External/Internal Konsep & prinsip PMKP

25
 BAB V

DOKUMENTASI

1) Laporan Indikator Area Klinis

2) Laporan Indikator Area Manajemen
3) Laporan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
4) Laporan Sensus harian Ruangan

26
 BAB VI

PENUTUP

Penilaian kinerja rumah sakit merupakan paradigma baru saat ini. Kinerja rumah sakit
merupakan suatu dimensi utama dari mutu pelayanan rumah sakit (Katz & Green 1997,
ISQua Accreditation Federation 2001). Untuk menilai kinerja rumah sakit diperlukan
indikator terutama untuk mengukur outcome. Evaluasi mutu pelayanan rumah sakit dapat
dilakukan melalui paradigma baru ini, yang telah menggeser sistem penilaian kinerja
rumah sakit dari fokus penilaian pada input dan proses ke pengukuran terhadap hasil
output / outcome. Misi pengembangan penilaian kinerja rumah sakit ditujukan untuk
melindungi masyarakat dalam bentuk akuntabilitas publik, menciptakan iklim transparansi
dan kompetisi yang sehat dalam mencapai misi pelayanan kesehatan prima, menjadikan
reputasi rumah sakit baik
Buku pedoman ini akan direview secara berkala atau paling lambat 3 tahun sekali.

27
 DAFTAR PUSTAKA

Republik Indonesia, 2009, Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tentang

Rumah Sakit

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan & Komisi Akreditasi Rumah (KARS),
2011, Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2008 Permenkes No

269/Menkes/Per/III/2008 Tahun 2008 tentang Rekam Medis

Joint Commission International Accreditation Standars for Hospital, 5th Edition,

2013

Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia, 2005 Pedoman Penyusunan Panduan

Praktik Klinis dan Clinical Pathways dalam Asuhan Terintegrasi sesuai Standar Akreditasi
Rumah Sakit 2012, Edisi I 2015.

Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2008,Keputusan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit

Biro Hukum dan Organisasi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013,

Peraturan Menteri Kesehatan No.82 Tahun 2013 Tentang : Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

28