PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN

RUMAH SAKIT SITO HUSADA ATAMBUA

2022
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................................................................. .....1

DAFTAR ISI .............................................................................................................................................................. 2

KEPUTUSAN DIREKTUR ....................................................................................................................................... 3

BAB I ......................................................................................................................................................................... 5

PENDAHULUAN ...................................................................................................................................................... 5

LATAR BELAKANG ............................................................................................................................................ 5

TUJUAN ................................................................................................................................................................ 5

BAB II ........................................................................................................................................................................ 6

RUANG LINGKUP ................................................................................................................................................... 6

BAB III ...................................................................................................................................................................... 7

TATA LAKSANA ..................................................................................................................................................... 7

BAB IV .................................................................................................................................................................... 21

DOKUMENTASI..................................................................................................................................................... 21

BAB V ...................................................................................................................................................................... 22

PENUTUP................................................................................................................................................................. 22

2
 RS SITO HUSADA
Jl. KH Dewantara No. 15 Atambua 85711
Timor – NTT
BRI : 0267 -01-000551-30-0 Telp : (0389) 21700, 21068
NPWP : 02.401.400.3-925.000 Email :sitohusadars@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SITO HUSADA ATAMBUA

TENTANG
KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN PADA RUMAH SAKIT SITO HUSADA
042/RS.SH/SKep-DIR/VII/2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT SITO HUSADA

Menimbang : 1. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Sito
Husada Atambua, maka perlu dilakukan Pengkajian Pasien;
2. bahwa agar Pengkajian Pasien dapat dilakukan dengan baik di Rumah
Sakit Sito Husada Atambua, perlu adanya kebijakan direktur Rumah
Sakit Sito Husada Atambua sebagai landasan bagi penyelenggaraan
Pengkajian Pasien;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Sakit Sito
Husada Atambua.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1419/MENKES/PER/X/2005 ten-
tang Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 ten-

3
 tang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 ten-
tang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58 tahun 2012 tentang Penyeleng-
garaan Pekerjaan Perawat Gigi
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 tahun 2013 tentang Penyeleng-
garaan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 tahun 2013 tentang Penyeleng-
garaan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Direktur Rumah Sakit Sito Husada Atambua Tentang Kebijakan
Pengkajian Pasien

Ditetapkan di : Atambua
Pada tanggal : 15 Juli 2022
Direktur Rs Sito Husada Atambua

drg. Falentinus Pareira, MM

4
 BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Pengkajian adalah suatu proses identifikasi kondisi, kebutuhan, kemampuan, dan keinginan pasien
yang dilakukan dengan cara wawancara, observasi tanda dan gejala serta mereview kembali riwayat
kesehatan, sosial, fisik dan mental pasien. Asesmen penting dilakukan untuk dapat membuat keputusan
terkait status kesehatan pasien, kebutuhan perawatan, intervensi dan evaluasi.

2. TUJUAN
Asesmen bertujuan untuk mendapatkan informasi dan analisa hingga kita dapat menyimpulkan
perencanaan tindakan terhadap kebutuhan pasien.Adapun asesmen pasien terdiri dari 2 yaitu:
a) Asesmen awal adalah identifikasi tahap awal untuk mengevaluasi data pasien dalam 24 jam
pertama sejak pasien masuk rawat inap maupun rawat jalan atau bisa lebih cepat tergantung
kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
b) Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan selama transfer antar unit ruangan terhadap
semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa per-
burukan/perbaikan kondisi. Asesmen ulang juga merupakan suatu proses yang wajib dilakukan
untuk mengidentifikasi ulang kondisi pasien tidak boleh lebih 30 hari pada kasus riwayat
kesehatan pasien yang sama dan pada kasus riwayat kesehatan yang berbeda.

5
 BAB II

RUANG LINGKUP

Adapun ruang lingkup penatalaksanaan Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Sito Husada Atambua meliputi
1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
2. Instalasi Rawat Inap (IRNA)
3. Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

6
 BAB III

TATA LAKSANA

1. PENGKAJIAN AWAL
Pengkajian awal adalah identifikasi tahap awal untuk mengevaluasi data pasien dalam 24
jam pertama sejak pasien masuk rawat inap maupun rawat jalan atau bisa lebih cepat tergantung
kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.Asesmen awal terdiri dari:

a) PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN

Pengkajian awal rawat jalan merupakan suatu proses untuk mengidentifikasi permasalahan
kesehatan pasien yang dilakukan secara terintegrasi (medis dan perawat) di ruang poliklinik dengan
tujuan menangani permasalahan yang dihadapi pasien.

b) PENGKAJIAN AWAL GAWAT DARURAT

Pengkajian awal gawat darurat merupakan suatu proses untuk mengidentifikasi permasa-
lahan kesehatan pasien di unit gawat darurat melalui proses triase (pemilahan pasien) kemudian dil-
akukan asesmen terintegrasi (medis dan perawat) dengan tujuan menangani permasalahan yang
dihadapi pasien sesuai kebutuhannya/jenis layanan yang diperlukan.

c) PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP

Pengkajian awal rawat inap merupakan suatu proses untuk mengidentifikasi permasalahan
kesehatan pasien yang dilakukan secara terintegrasi (medis dan perawat) sejak 24 jam pertama
rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien.

d) PENGKAJIAN AWAL PRA OPERASI

Suatu proses untuk mengidentifikasi permasalahan kesehatan pasien sebelum tindakan
anestesi atau bedah yang berisikan tentang identitas pasien, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,
penilaian nyeri, membuat suatu perencanaan pra anestesi dan sedasi dengan tujuan menangani per-
masalahan yang dihadapi pasien.

2. PENGKAJIAN ULANG
Pengkajian ulang adalah pengkajian yang dilakukan selama transfer antar unit ruangan
terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa per-
burukan/perbaikan kondisi. Asesmen ulang juga merupakan suatu proses yang wajib dilakukan un-

7
 tuk mengidentifikasi ulang kondisi pasien tidak boleh lebih 30 hari pada kasus riwayat kesehatan
pasien yang sama dan pada kasus riwayat kesehatan yang berbeda.
Pengkajian ulang meliputi :
 PENGKAJIAN NUTRISI
Pengkajian nutrisi adalah kegiatan mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis
data untuk identifikasi masalah gizi yang terkait dengan aspek antropometri, laboratorium,
fisik/klinis, sosial, medis dan riwayat gizi pasien, dan merupakan dasar untuk menegakkan diagno-
sis gizi.
 PENGKAJIAN NYERI
Pengkajian nyeri adalah kegiatan memeriksa dan menilai rasa sakit dengan pendekatan –
pendekatan yang sesuai dan merencanakan tindak lanjut penilaian berkala dalam periode pen-
gobatan pasien.

 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL DAN RESIKO JATUH

Pengkajian status fungsional adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk mengkaji
status fungsional pasien di ruang rawat inap, sehingga dapat ditentukan terapi dan tindakan selan-
jutnya sesuai kebutuhan pasien.

 PENGKAJIAN PASIEN
Setiap pasien yang berkunjung di Rumah Sakit Sito Husada Atambua wajib dilakukan
pengkajian awal, meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, psikologis, sosial dan ekonomi,
kebutuhan komunikasi dan edukasi, serta kebutuhan spiritual.

1. Isi Minimal Pengkajian Pasien

a. Pasien rawat jalan
Asesmen medis:
- anamnesa (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat pengobatan),
- riwayat alergi, riwayat penyakit, riwayat operasi, riwayat transfusi, riwayat penyakit
keluarga
- pemeriksaan fisik
- pemeriksaan penunjang
- diagnosis kerja, diagnosis banding
- permasalahan medis, permasalahan keperawatan/kebidanan
- rencana asuhan/terapi/instruksi
- tolak ukur/sasaran yang akan dicapai

8
 - edukasi awal
Asesmen keperawatan:
- biopsiko-sosio-spiritual
- ekonomi
- kebutuhan edukasi
- status nutrisi
- asesmen nyeri
- skrining risiko jatuh
- status fungsional
- Anamnesa
- tanda vital
- perencanaan pulang
b. Pasien rawat inap
Asesmen medis:
- anamnesa (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang)
- pemeriksaan fisik
- pemeriksaan penunjang
- diagnosis kerja, diagnosis banding
- permasalahan medis, permasalahan keperawatan/kebidanan
- rencana asuhan/terapi/instruksi
- tolak ukur/sasaran yang akan dicapai
- edukasi awal

Asesmen keperawatan:
- keadaan umum, meliputi : kesadaran dan tanda vital
- biopsiko-sosio-spiritual
- ekonomi
- kebutuhan edukasi
- status nutrisi
- asesmen nyeri
- skrining risiko jatuh
- status fungsional
- Anamnesa
- tanda vital
- perencanaan pulang

9
c. Pasien Gawat Darurat
Asesmen medis:
- Triage
- level kesadaran
- tanda vital
- Anamnesis
- pemeriksaan fisik (kepala, leher, thorak, abdomen, ekstremitas atas dan bawah, genetalia,
integumen)
- diagnosis
- hasil pemeriksaan penunjang
- terapi/tindakan
- tolak ukur/sasaran yang akan dicapai
- edukasi awal
- rencana tindak lanjut

Asesmen keperawatan:
- keadaan umum, meliputi : kesadaran dan tanda vital
- biopsiko-sosio-spiritual
- ekonomi
- kebutuhan edukasi
- status nutrisi
- asesmen nyeri
- skrining risiko jatuh
- status fungsional
- Anamnesa
- tanda vital
- perencanaan pulang

d. Pasien gawat darurat yang memerlukan tindakan pembedahan gawat darurat (cito) ha-
rus menyelesaikan dokumentasi rekam medis dalam asesmen awal pasien gawat darurat,
dengan mendokumentasikan dalam asesmen pra operasi sebelum tindakan dilakukan, minimal
dengan :
a. Data subyektif dan obyektif singkat
b. Diagnosis pra operasi
c. Rencana operasi
d. Rencana anestesi
10
 e. Tanda tangan dokter operator dan dokter anestesi
f. Mengisi dan melampirkan form inform concent

2. Pengkajian faktor psikologis

Yang dimaksud faktor psikologis adalah faktor yang berkaitan dengan perilaku dan fungsi mental
secara alamiah. Pengkajian faktor psikologis terhadap pasien di rumah sakit perlu dilakukan kare-
na berhubungan erat dengan proses pencegahan dan pemulihan kondisi pasien ke ambang normal.
Selain itu, asesmen psikologis juga penting untuk menetapkan status emosional pasien (contoh:
pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Faktor-
faktor psikologis yang dikaji dibedakan antara pasien anak dan dewasa.
Pengkajian faktor psikologis pasien dewasa meliputi:
i. Masalah perkawinan
ii. Masalah kekerasan fisik yang pernah dialami
iii. Trauma dalam kehidupan
iv. Gangguan pola tidur
v. Riwayat konsultasi dengan psikolog / psikiater
vi. Penerimaan kondisi saat ini
vii. Pendamping persalinan yang diinginkan (bila hamil)
Pengkajian faktor psikologis pasien anak meliputi :
i. Status anak dalam keluarga (anak kandung / bukan)
ii. Riwayat penurunan prestasi di sekolah
iii. Gangguan tumbuh kembang
iv. Pernah mendapat kekerasan fisik
v. Penelantaran fisik/mental
vi. Pernah / tidak melakukan pelanggaran aturan

3. Evaluasi faktor sosial ekonomi

Faktor sosial ekonomi dan kesehatan memiliki suatu keterkaitan yang sangat erat. Data sosial dan
ekonomi yang dikaji meliputi:
i. Status pernikahan
ii. Umur saat pertama kali menikah (khusus pasien kebidanan)
iii. Pendidikan terakhir
iv. Warga negara
v. Pekerjaan
vi. Orang yang diajak tinggal bersama

11
 vii. Kebiasaan merokok, minum alkohol, dan kebiasaan lainnya
viii. Agama

4. Kebutuhan komunikasi dan edukasi

Pengkajian data komunikasi setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit penting dilakukan ka-
rena berkaitan dengan penerimaan dan penyampaian pesan kesehatan. Hasil pengkajian data
komunikasi dapat digunakan untuk menentukan kebutuhan dan cara edukasi yang disukai pasien
sehingga proses pendidikan pasien dapat berjalan dengan baik. Yang termasuk dalam data komu-
nikasi:
i. Pihak yang akan diberikan edukasi
ii. Kemampuan bicara pasien
iii. Bahasa yang digunakan sehari-hari
iv. Perlu penerjemah / tidak
v. Hambatan penerimaan edukasi
vi. Kebutuhan edukasi (proses penyakit, pengobatan/tindakan, nutrisi, terapi obat,dll)
vii. Cara edukasi yang disukai (diskusi, ceramah, membaca, mendengar, demonstrasi)

5. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi masalah
pada pasien. Pemeriksaan fisik meliputi:
i. Nilai tanda vital : tekanan darah, suhu, nadi, respiratory rate, nyeri
ii. Kesadaran
iii. Kepala dan wajah
iv. Leher
1. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
2. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas, perubahan
suara.
3. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
v. Dada
1. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu napas
2. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
3. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya nyeri,kesimetrisan,
4. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.
vi. Abdomen
1. Inspeksi: luka, hematoma, distensi
12
 2. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muscular
3. Perkusi, auskultasi
vii. Pelvis dan genitourinarius
1. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara bersamaan untuk
menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi
2. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra
3. Palpasi denyut arteri femoralis
viii. Anggota gerak
1. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris
2. Palpasi: nyeri, krepitasi
3. Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat, normal,cepat)
4. Nilai sensasi (saraf sensorik)
5. Nilai adanya kelemahan/ parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur): perintahkan pasien
untuk meremas tangan pemeriksa
6. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)
ix. Punggung
1. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
2. Palpasi: luka, fraktur, nyeri
3. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien
x. Neurologis
1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
2. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi
pasien selanjutnya

6. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan meliputi: riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit sekarang, riwayat pen-
yakit keluarga, riwayat operasi, riwayat transfusi, riwayat pengobatan, riwayat alergi.

7. Kebutuhan Spiritual
Kebutuhan spiritual pada pasien perlu dilakukan dalam mempengaruhi tingkat kesehatan dan per-
ilaku self care klien. Kebutuhan spiritual khususnya perlu dipertimbangkan bagi pasien terminal
dan keluarga. Kebutuhan spiritual yang dikaji antara lain :
1. Kegiatan beribadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut
2. Perlu rohanian / tidak (terutama saat pasien terminal/kritis)

13
 Pengkajian kebutuhan spiritual pasien dilakukan dengan mengisi format permintaan pelayanan ro-
hani.
8. Skrining Status Nutrisi
Tahapan pelayanan gizi rawat inap diawali dengan skrining/penapisan gizi oleh perawat ruangan
dan penetapan order diet awal (preskripsi diet awal) oleh dokter. Skrining gizi bertujuan untuk
mengidentifikasi pasien/klien yang berisiko, tidak berisiko malnutrisi atau kondisi khusus. Kondisi
khusus yang dimaksud adalah pasien dengan kelainan metabolik, anak, geriatri, luka bakar, pasien
dengan imunitas menurun, sakit kritis, dan sebagainya.

Pasien berisiko malnutrisi dilaporkan ke DPJP, untuk dikonsulkan ke bagian gizi.

a. Skrining Status Nutrisi untuk Dewasa
 Status nutrisi dewasa dinilai dengan menggunakan Malnutrition Screening Tools(MST)

Tabel 1. Form Skrining MST untuk Dewasa (>18 tahun)

No. Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan / kesulitan menerima makanan ?
Tidak 0
Ya 1
TOTAL SKOR
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi

14
  Skrining gizi pada anak menggunakan STRONG KIDS
Tabel 2. Form Skrining STRONG KIDS untuk anak usia 1 – 18 tahun

No. Pertanyaan Jawaban

1. Apakah pasien tampak kurus Tidak (0) Ya (1)
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama Tidak (0) Ya (1)
1 bulan terakhir? (berdasarkan penilaian objektif
data berat badan bila ada atau penilaian subyek-
tif orang tua pasien)
Atau untuk bayi <1 tahun : BB tidak naik selama
3 bulan terakhir
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi Tidak (0) Ya (1)
berikut?
• Diare ≥5 kali/hari dan atau muntah >3
kali/hari selama 1 minggu terakhir
• Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang Tidak (0) Ya (2)
mengakibatkan pasien berisiko mengalami mal-
nutrisi ?(lihat tabel)
SKOR
INTERPRETASI : 0 = risiko rendah ; 1-3 = risiko sedang ; 4-5 = risiko tinggi
Risiko tinggi : konsul ke ahli gizi

Daftar Penyakit atau Kondisi yang Mengakibatkan Risiko Malnutrisi

1. Diare kronik (lebih dari 2 minggu)

2. (Tersangka) Penyakit jantung bawaan
3. (Tersangka) Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
4. (Tersangka) Kanker
5. Penyakit hati kronik
6. Penyakit ginjal kronik
7. TB Paru
8. Terpasang stoma

15
 9. Trauma
10. Luka bakarluas
11. Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan (misal: bibir
sumbing)
12. Rencana ATAU paska operasi mayor (misalnya: laparatomi, torakotomi)
13. Kelainan metabolic bawaan (inborn error metabolism)
14. Retardasi mental
15. Keterlambatan perkembangan
Penyakit Lain-lain, bila ragu tanyakan kepada DPJP

9. Skrining Status Fungsional

Skrining status fungsional dilakukan pada pasien usia >14 tahun, menggunakan Indeks Barthel.

Tabel 3. Indeks Barthel

Faktor Ketergan- Tidak dapat
No
tungan
1 Personal Hygiene
/ Kebersihan Diri
2 Mandi
3 Makan
4 Toileting
5 Menaiki Tangga
6 Memakai Paka-
ian
7 Kontrol BAB
8 Kontrol BAK
9 Ambulasi
Kursi Roda
10 Transfer Kursi –
Tempat Tidur
Membutuhkan Membutuhkan
Membutuhkan
Bantuan Bantuan Mini- Mandiri
melakukan Bantuan Sedang
Penuh mal
0 1 3 4 5
0 1 3 4 5
0 2 5 8 10
0 2 5 8 10
0 2 5 8 10
0 2 5 8 10
0 2 5 8 10
0 2 5 8 10
0 3 8 12 15
0 1 3 4 5
0 3 8 12 15

16
Kategori Ketergantungan :
 Ketergantungan Total (0-24)
 Ketergantungan Berat (25-49)
 Ketergantungan Sedang (50-74)
 Ketergantungan Ringan (75-90)
 Ketergantungan Minimal (91-99)
Keterangan : Pasien dengan ketergantungan ringan – total , dilaporkan ke DPJP untuk dikonsulkan
ke bagian rehab medik

10. Asesmen Nyeri

 Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang
datang ke IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.
 Asesmen nyeri menggunakan:
 Skala Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) : usia 0 – 1 tahun
 FLACC Behavioural Tool : usia 1 – 3 tahun
 Wong-Baker FACES Pain Scale : usia >3 tahun dan dewasa yang tidak dapat menggam-
barkan skala nyeri nya menggunakan angka
 Numeric Rating Scale (NRS) : pasien dewasa yang dapat menentukan derajat nyeri

menggunakan angka
 Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) : menilai derajat sedasi pada pasien yang
dirawat di ruang intensif
 Manajemen nyeri mengikuti langkah – langkah pada Panduan Manajemen Nyeri
 Asesmen ulang nyeri
Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menun-
jukan adanya rasa nyeri sebagai berikut :
a. lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada
pasien
b. dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri setelah tatalaksana nyeri, pasien yang men-
jalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari ru-
mah sakit.
c. pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang 1 jam setelah
pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
d. pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang 1 jam setelah pemberian obat nyeri.

17
  PENGKAJIAN TAMBAHAN
Rumah Sakit Sito Husada Atambua menangani kelompok pasien khusus yang membutuhkan
asesmen tambahan sesuai kebutuhannya. Kelompok pasien tersebut antara lain :
1. Neonatus
2. Anak
3. Obstetri/maternitas
4. Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan pemulangan pasien)
5. Pasien dengan sakit terminal
6. Pasien dengan nyeri yang kronis dan intens
Pada kelompok pasien berikut, beberapa pengkajian khusus yang perlu ditangani yakni:
a. Pasien neonatus (untuk bayi yang dirawat di ruang Perinatologi)
Pengkajian awal pasien neonatus menggunakan form pengkajian awal rawat inap terintegrasi neo-
natus.
b. Pasien anak
Tambahan pengkajian berupa :
 Riwayat kelahiran
 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
 Riwayat imunisasi
c. Pasien kebidanan
Pengkajian pasien kebidanan menggunakan form pengkajian awal rawat inap kebidanan. Sementa-
ra bayi baru lahir menggunakan form pengkajian bayi baru lahir.
Dalam form kebidanan, terdapat pendokumentasian:
 Riwayat reproduksi wanita
 Riwayat perkawinan
 Riwayat obstetrik
 Riwayat sosial
 Riwayat kehamilan sekarang
 Status obstetrik
 Laporan persalinan
 Partograf
 Nifas
 Pemeriksaan sebelum pulang
d. Pasien Terminal
Dilakukan pengkajian meliputi:

18
 1. Dokter/perawat melakukan asesmen tanda-tanda klinis menjelang kematian. Asesmen harus
mengevaluasi :
a. Gejala fisik
b. Faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga
e. Kebutuhan spiritual pasien dan keluarga
f. Status psikososial pasien dan keluarga
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang akan ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan
2. Dokumentasikan pengkajian pasien terminal dalam form assesmen pasien terminal dan form
catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
e. Pasien dengan nyeri yang kronis dan intens
Dilakukan pengkajian awal nyeri menggunakan form asesmen nyeri dan dilanjutkan dengan
pengkajian ulang nyeri menggunakan form asesmen ulang nyeri. Nyeri tingkat berat ditangani
oleh tim nyeri yang diketuai oleh dokter spesialis anestesi.

 PENGKAJIAN KHUSUS
Apabila setelah dilakukan asesmen awal, teridentifikasi adanya kebutuhan khusus pasien,
maka tindakan konsultasi dari satu dokter kepada dokter yang lain dapat dilakukan dalam pelayanan
rawat inap, rawat jalan maupun gawat darurat. Permintaan dan jawaban konsultasi didokumentasi-
kan dalam form permintaan konsultasi. Jawaban konsultasi harus tersedia dalam waktu maksimal 24
jam sejak permintaan konsultasi atau lebih cepat sesuai kebutuhan pasien.
Kriteria waktu menjawab konsultasi mengikuti skala triase Australia (ATS) .
a. ATS 1 : segera
b. ATS 2 : 10 menit
c. ATS 3 : 30 menit
d. ATS 4 : 60 menit
e. ATS 5 : 120 menit

19
 STAF YANG DAPAT MELAKUKAN ASESMEN AWAL DAN ASESMEN ULANG
Staf yang dapat melakukan asesmen dan asesmen ulang adalah;
1. Dokter / tenaga medis yang dapat melaksanakan assesmen medis adalah dokter / tenaga medis
yang telah memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) dan mendapatkan
surat penugasan klinis (clinical appoinment) yang ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Sito
Husada Atambua
2. Tenaga non medis (perawat, bidan, nutrisionis, terapis) yang dapat melakukan asesmen dan ases-
men ulang dinyatakan dalam uraian tugas masing – masing staf
3. Assesmen dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang berkompeten dan dalam waktu yang
berbeda

INTEGRASI HASIL ASESMEN

1. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggungjawab atas pelayanan pasien, bekerja sa-
ma dalam menganalisis dan mengintegrasikan assesmen pasien
2. Pada pasien yang kebutuhannya kompleks, ditangani dengan pembentukan tim pengobatan dan
melibatkan keluarga dalam proses pengambilan keputusan
3. Semua staf yang bertanggungjawab atas pelayanan pasien wajib mendokumentasikan perkem-
bangan pasien dalam form catatan terintegrasi

20
 BAB IV

DOKUMENTASI

Seluruh hasil pengkajian pasien baik gawat darurat, rawat inap maupun rawat jalan harus di-
dokumentasikan ke dalam rekam medik pasien. Catatan perkembangan pasien didokumentasikan dalam
form catatan terintegrasi medis dan keperawatan, ditulis dengan format SOAP (subyektif, obyektif, asses-
men, planning). Jika diperlukan assesmen lanjutan dari disiplin ilmu lainnya, maka dituliskan dalam form
konsultasi dan dicatat perkembangannya dalam form catatan terintegrasi medis dan keperawatan.

21
 BAB V

PENUTUP

Pada prinsipnya, pengkajian pasien di rumah sakit harus dilaksanakan sesuai dengan standar na-
sional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pemantapan mutu pelayanan dan keselamatan petu-
gas maupun keselamatan pasien (patient safety) harus selalu menjadi perhatian utama dalam semua proses
pekerjaan rumah sakit . Jika semua hal tersebut dilaksanakan dengan baik, dapat dipastikan bahwa pela-
yanan kesehatan dapat berjalan dengan baik, pengumpulan informasi ,perencanaan tindakan dan pen-
gobatan serta evaluasi perkembangan pasien.
Akhir kata, semoga panduan sederhana yang kami buat ini bisa memberikan sedikit kontribusi
bagi RS.Sito Husada Atambua.

Ditetapkan di : Atambua
Pada tanggal : 15 Juli 2022
RS Sito Husada Atambua
Direktur

drg. Falentinus Pareira, MM

22