PANDUAN

PELAKSANAAN RUJUKAN

RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI

SAMBOJA
2016
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI
Jl. Balikpapan–Handil II, Samboja (0542) 7215367–7215368, Fax (0542) 7215337
Kode Pos 75271, website : www.rsudajibatara.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI
Nomor: 445/10/IGD/PAN/RS ABADI-1/SK/VII/2016

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAKSANAAN RUJUKAN
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD Aji

Batara Agung Dewa Sakti, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan Gawat Darurat yang aman dan berkualitas;
b. Bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Gawat Darurat di RSUD
Aji Batara Agung Dewa Sakti dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Panduan Pelaksanaan Rujukan RSUD Aji Batara Agung
Dewa Sakti sebagai landasan bagi penyelenggaraan Pelayanan
Gawat darurat di RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Aji Batara
Agung Dewa Sakti.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1438/MENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 012 tahun 2012 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691/MENKES/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 129
/MENKES/SK/II/2008 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 856 Tahun 2009 tentang
Standar Pelayanan IGD di Rumah Saki;
 10. Peraturan Daerah Kabupaten Kutai Kartanegara NomorNomor 9
Tahun 2014 tentang perubahan atas peraturan daerah nomor 7
tahun 2008 tentang pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Kabupaten Kutai
Kartanegara;
11. SK Bupati No.821.2/III.I-5731/BKD/2010 tentang pengangkatan
drg. Musafirah Akil Ali, MARS sebagai Direktur RSUD Aji Batara
Agung Dewa Sakti;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan Keputusan Direktur RSUD Aji Batara Agung Dewa
Sakti tentang Panduan Pelaksanaan Rujukan.
KEDUA : Pedoman Pelaksanaan Rujukan RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Panduan Penolakan
Pelayanan atau Pengobatan RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti
dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Gawat Darurat.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
KELIMA : Segala biaya yang timbul dari penetapan Surat Keputusan ini
dibebankan pada anggaran APBD/BLUD RSUD Aji Batara Agung
Dewa Sakti.

Ditetapkan di : Samboja
Pada Tanggal : 18 Juli 2016
Direktur
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI

drg. Musafirah Akil Ali. MARS

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI
NOMOR 445/10/IGD/PAN/RS ABADI-1/SK/VII/2016
TENTANG PANDUAN PELAKSANAAN RUJUKAN

PANDUAN PELAKSANAAN RUJUKAN

RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI

BAB I
DEFINISI

Pelaksanaan rujukan pasien adalah suatu cara pemindahan pasien atau merujuk
pasien ke Rumah Sakit lain
Sistem rujukan upaya keselamatan adalah suatu sistem jaringan fasilitas pelayanan
kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal-
balik atas masalah yang timbul baik secara vertikal (komunikasi antara unit yang
sederajat) maupun horizontal (komunikasi inti yang lebih tinggi ke unit yang lebih rendah)
ke fasilitas pelayanan yang lebih kompeten, terjangkau, rasional dan tidak dibatasi oleh
wilayah administrasi
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Tujuan Rujukan Pasien

Tujuan rujukan adalah dihasilkannya pemerataan upaya kesehatan dalam rangka
penyelesaian masalah kesehatan secara berdaya dan berhasil guna.
Tujuan sistim rujukan adalah untuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi
pelayanan kesehatan secara terpadu.
Tujuan sistim rujukan adalah agar pasien mendapatkan pertolongan pada fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih mampu sehingga jiwanya dapat terselamatkan.
1. Berdasarkan diagnostik
Ketika pasien setelah mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut dan dari hasil
pemeriksaan penunjang mendapatkan sebuah diagnosa atau dicurigai mempunyai
penyakit maka akan di lakukan tindakan lebih lanjut. Tindakan tindakan tersebut
meliputi tindakan medis atau pemeriksaan penunjang lain lain.Sebuah rumah sakit
berbeda beda tipe dan kelengkapan alatnya, jadi misal pasien memerlukan tindakan
atau memerlukan alat yang tidak bisa di lakukan di rumah sakit tersebut maka
pasien tersebut harus dirujuk dengan persetujuan pasien atau keluarga dan dokter
yang menanganinya.
2. Berdasarkan terapi
Yaitu merujuk berdasarkan keputusan dokter atau advis dokter yang menyatakan
pasien tersebut dilakukan suatu tindakan medis atau pengobatan yang memerlukan
alat bantu yang belum tersedia di RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja
3. Alih rawat
Dirujuk karena alih rawat biasanya permintaan keluarga atau domisili pasien yang
jauh dari rumah sakit dan akhirnya minta di rawat dirumah sakit terdekat dengan
domosili pasien.

B. Siapa yang boleh merujuk

Yang boleh memberikan perintah atau keputusan untuk merujuk pasien adalah
Dokter yang menangani pasien tersebut,yaitu Dokter spesialis atau Dokter umum.
Sedangkan yang boleh mendampingi pasien saat dirujuk adalah perawat unit
terkait, untuk kasus tertentu dokter jaga juga bisa mendampingi pasien rujukan.
Penentuan SDM yang mendampingi pasien selama dirujuk adalah :
 1. Pasien Level 0: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan dan perawat yang
memiliki kompetensi minimal kemampuan BLS
2. Pasien Level 1: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan dan perawat yang
memiliki kompetensi & cara pemberian oksigen, sudah berpengalaman dalam
memberikan obat-obatan yang spesifik, dapat melakukan suction dan perawatan
tracheostomi bila memungkinkan
3. Pasien Level 2: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan yang memiliki
kompetensi BLS dan perawat yang mempunyai kompetensi seperti pada level 1
ditambah dengan kompetensi: mempunyai pengalaman kerja 2 tahun merawat
pasien kritis, dapat memberikan bantuan pernafasan menggunakan ambu bag,
dapat menggunakan defibrilator, dapat melakukan perawatan CVP
4. Pasien Level 3: didampingi oleh petugas yang memiliki kompetensi seperti pada
level 2 ditambah dengan dokter yang memiliki kompetensi ACLS dan pengetahuan
tentang panduan monitor pasien saat transfer.

C. Peralatan
Peralatan yang harus disertakan saat transfer pasien, sesuai dengan kondisi
pasien berdasarkan Level yaitu:
1. Pasien Level 0: Status rekam medis pasien, hasil pemeriksaan penunjang (foto
rontgen, dll), formulir pemindahan antar ruangan yang sudah diisi dengan lengkap,
kursi roda/ tempat tidur
2. Pasien Level 1: Semua peralatan yang disertakan pada level 0 ditambah dengan
tabung oksigen dan canul, standar infus, mesin suction dan pulse oximetri bila
memungkinkan
3. Pasien Level 2: Peralatan yang disertakan pada level 1 ditambah dengan Monitor
EKG dan mesin defibrilator bila memungkinkan
4. Pasien Level 3: Peralatan yang disertakan pada level 2 ditambah dengan alat bantu
pernafasan.

D. Level Kondisi Pasien

1. Level 0 : Pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan biasa
2. Level 1: Pasien yang berisiko mengalami perburukan kondisi, pasien yang
sebelumnya menjalani perawatan di High Nursing Deppedency Unit (HND)
3. Level 2: Pasien yang memerlukan observasi dan intervensi lebih ketat, termasuk
penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi.
4. Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced
respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory support)
dengan dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien
yang membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Tata laksana Rujukan Berdasarkan Diagnostik

Pasien dirujuk berdasarkan diagnostik / vonis penyakit dari dokter yang tidak
dapat dilakukan tindakan di RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja.
1. Perintah Dokter untuk merujuk pasien
2. Persetujuan keluarga untuk dilakukan rujuk
3. Jika keluarga setuju untuk dirujuk maka dokter jaga/ dokter spesialis menghubungi
Rumah Sakit tujuan rujukan.
4. Jika rumah sakit rujukan sudah setuju dan mau menerima pasien yang akan dirujuk
maka Dokter jaga / Dokter spesialis membuatkan surat rujukan.
5. Jika surat rujukan sudah siap, perawat mempersiapkan data data penunjang seperti
hasil pemeriksaan laborat dan radiologi.
6. Kemudian menyelesaikan administrasi.
7. Perawat memepersiapkan pasien yang akan dirujuk.
8. Memepersiapkan alat dan obat emergensi untuk dibawa diambulan
9. Pasien diberangkatkan dengan ambulan dan didampingi perawat. Sesampainya
dirumah sakit yang dituju perawat pendamping pasien melaporkan pemeriksaan
penunjang dan hasil pemeriksaan selama diperjalanan, tidak lupa untuk mengisi
form serah terima.
10. Setelah serah terima pasien perawat dan ambulance kembali ke RSUD Aji Batara
Agung Dewa Sakti Samboja

B. Tata Laksana Merujuk Pasien Berdasarkan Terapi

1. Perintah Dokter untuk merujuk pasien untuk dilakuan tindakan atau pemeriksaan
penunjang yang belum ada di RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja
2. Persetujuan keluarga untuk dilakukan rujuk untuk pemeriksaan penunjang atau
tindakan medis.
3. Jika keluarga setuju untuk dirujuk maka dokter jaga/ dokter spesialis menghubungi
rumah sakit tujuan rujukan.
4. Jika RS rujukan sudah setuju dan mau menerima pasien yang akan dirujuk maka
Dokter jaga / Dokter spesialis membuatkan surat rujukan.
5. Jika surat rujukan sudah siap, perawat mempersiapkan data-data penunjang seperti
hasil pemeriksaan laborat dan radiologi.
6. Perawat mempersiapkan pasien yang akan dirujuk.
 7. Memepersiapkan alat dan obat emergensi untuk dibawa diambulan
8. Pasien diberangkatkan dengan ambulan dan didampingi perawat.
9. Sesampainya dirumah sakit yang dituju perawat pendamping pasien melaporkan
pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan selama diperjalanan, tidak lupa
untuk mengisi form serah terima.
10. Perawat mendampingi proses tindakan sampai selesai dan kembali ke RSUD Aji
Batara Agung Dewa Sakti Samboja

C. Tata Laksana Merujuk Pasien Alih Rawat

1. Perintah Dokter untuk merujuk pasien atau permintaan keluarga untuk alih rawat.
2. Persetujuan keluarga untuk dilakukan rujuk
3. Jika keluarga setuju untuk dirujuk maka Dokter jaga/ Dokter spesialis menghubungi
Rumah Sakit tujuan rujukan.
4. Jika rumah sakit rujukan sudah setuju dan mau menerima pasien yang akan dirujuk
maka Dokter jaga / Dokter spesialis membuatkan surat rujukan.
5. Jika surat rujukan sudah siap, perawat mempersiapkan data data penunjang seperti
hasil pemeriksaan laborat dan radiologi.
6. Kemudian menyelesaikan administrasi.
7. Perawat memepersiapkan pasien yang akan dirujuk.
8. Memepersiapkan alat dan obat emergensi untuk dibawa diambulans
9. Pasien diberangkatkan dengan ambulan dan didampingi perawat. Sesampainya
dirumah sakit yang dituju perawat pendamping pasien melaporkan pemeriksaan
penunjang dan hasil pemeriksaan selama diperjalanan, tidak lupa untuk mengisi
form serah terima.

D. Ambulance
Persiapan ambulan dan driver,
1. Pengecekan ambulan seperti BBM, O2, tekanan ban dan lain2
2. Alat dan obat-obatan emergency yang perlu dibawa diambulan
3. Jika semua sudah siap,pasien siap dirujuk
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Pencatatan
Pencatatan di lakukan dibuku laporan rujukan dan buku saku rujukan yang
dimintakan tandatangan penerima dan stempel IGD RS penerima. Yang perlu dicatat
adalah:
1. Nama pasien
2. Umur pasien
3. Usia pasien
4. Alamat pasien
5. Diagnosa pasien
6. Obat obat yang diberikan dan jam dan dosis terakir obat di berikan.
7. Alasan rujukan
8. Tempat Rumah Sakit tujuan rujukan
9. Tanda tangan Dokter yang merujuk / perawat yng mendampingi pasien saat dirujuk

B. Pelaporan
Pelaporan saat rujukan adalah melaporkan kondisi pasien saat akan dirujuk,
didalam ambulan dan setelah tiba di Rs rujukan.
Pelaporan pelaporan tersebut dilaporkan di RS tujuan rujukan dan sebagai arsip
RS yang merujuk.

C. Form yang diperlukan

1. Form pengantar rujukan.
2. Form observasi pasien selama diperjalanan.
3. Form pencatatan pasien yang dirujuk (dibuku besar )
4. Form serah terima pasien.

D. Lampiran
1. Form pengantar rujukan
2. Form observasi
3. Form serah terima pasien
4. Form MOU rujukan