PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

BLUD RSUD PALABUHANRATU

Jl. Jend. A. Yani No. 2 Telp. (0266) 432081 Fax (0266) 432082
Palabuhanratu – Sukabumi

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PALABUHANRATU KABUPATEN SUKABUMI

NOMOR : 445/ /SPP.I.I.KARS.RS.APK3204053/2015

TENTANG

KEBIJAKAN RUJUKAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU

Menimbang : bahwa proses rujukan pelayanan kesehatan merupakan

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun
horizontal;

bahwa proses rujukan yg terorganisir dibutuhkan untuk

memastikan bahwa kebutuhan pelayanan berkelanjutan
di tangani oleh ahli yang tepat di luar RSUD
Palabuhanratu;

c. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a dan b, maka

perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Palabuhanratu

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159/b/ MenKes/

PER/ II/ 1988 tentang Rumah Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;

6. Permenkes nomor 1438/ MENKES/ PER/IX / 2010

tentang Pelayanan Kedokteran;
 7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No 0701 /
YANMED / RSKS / GDE / VII / 1991 Tentang
Pedoman Pelayanan Gawat Darurat;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 228/ MENKES/ III/ 2002 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Rumah Sakit yang Wajib
Dilaksanakan Daerah;

9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 129/ MENKES/ II/ 2008 tentan
Standar Pelayanan Minimal;

10. Peraturan Daerah Kabupaten Sukabumi Nomor 17

tahun 2002 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan pada RSUD Palabuhanratu Sukabumi
Kabupaten Sukabumi;
11. Peraturan Daerah Kab. Sukabumi nomor 59 tahun 2008
tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum daerah
Plabuhanratu Kabupaten Sukabumi;
12. Keputusan Direktur RSUD Palabuhanratu Nomor
800/I.091/RSUD/SK-DIR/IX/2015 tentang Pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Palabuhanratu.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN RUJUKAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH PALABUHANRATU KABUPATEN
SUKABUMI

Kesatu : Adapun isi dari Kebijakan pengelolaan pasien bila tidak

tersedia tempat tidur di unit yang dituju terlampir dalam
kebijakan ini;

Kedua : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam

keputusan ini maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Palabuhanratu
Pada tanggal:

DIREKTUR RSUD PALABUHANRATU

KABUPATEN SUKABUMI

dr. Asep Rustandi

NIP. 195606261989031005
Lampiran :1/2
Kebijakan : Rujukan Pasien
Nomor : 445/ /SPP.I.I.KARS.RS.APK3204053/2015
Tanggal :

KEBI JA KA N RU JU KAN PA S I EN

Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun
kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari:
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata
tidak mampu diatasi dan apabila telah diobati dan dirawat ternyata
memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih mampu.
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
4. Mencantumkan terapi sementara
5. Mencantumkan tindakan yang telah diberikan
6. Mencantumkan alasan merujuk
7. Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk
8. Pasien di dampingi tenaga kesehatan saat merujuk kecuali untuk
rujukan rawat jalan
9. Menggunakan ambulance transport kecuali untuk rujukan rawat jalan
 10. Memberikan edukasi pada pasien tentang proses rujukan
11. Komunikasi dengan RS yang akan menjadi tujuan rujukan sebelum
mengirim pasien Kecuali untuk rujukan rawat jalan dan kasus gawat darurat
KIA
12. Pasien dirujuk 1x24 jam sejak diagnosa ditegakkan kecuali untuk
rujukan rawat jalan
13. Untuk kasus-kasus rujukan tertentu, seperti kasus penyakit dengan pre
Eklamsi berat, DBD, Diabetes, Hipertensi, harus: (Terlampir pedoman
rujukan dengan kasus tertentu):
a. Rujukan dengan kasus PEB: sebelum dirujuk ke fasilitas lain, maka
pasien memiliki salah satu gejala dari pre eklamsia berat, seperti Tekanan
darah yang tinggi, Proteinuria 500 gr/24 jam atau ≥ 2+ dipstik maupun
Edema, pandangan kabur, nyeri di epigastrium atau nyeri pada kuadran
kanan atas abdomen, sianosis, adanya pertumbuhan janin yang terhambat.
Tidak perlu dirujuk jika pasien tidak memiliki salah satu gejala dari Pre-
Eklamsia Berat.

Lampiran :2/2
Kebijakan : Rujukan Pasien
Nomor : 445/ /SPP.I.I.KARS.RS.APK3204053/2015
Tanggal :

KEBI JA KA N RU JU KAN PA S I EN

b. Rujukan dengan kasus Diabetes Melitus tipe 2: Pada pasien yang

terdiagnosis diabetes tipe 2 baru, puskesmas dapat merujuk ke dokter
spesialis di rumah sakit untuk menentukan apakah terdapat komplikasi
dari penyakit tersebut, untuk nantinya mendapat rujukan balik beserta
terapi yang dapat diberikan di puskesmas. Setelah menjalani terapi selama
2-3 bulan, pasien baru dapat dirujuk kembali apabila target gula darah
tidak tercapai dengan 2 obat dan diet yang sehat. Namun bila pasien
menunjukkan penyakit lain seperti seperti KAD, nefropati, neuropati,
retinopati, cardiomyopati atau DM tipe 1 atau 2 dengan insulin dependent
atau Diabetes Gestasional pasien dapat dirujuk ke rumah sakit
c. Rujukan dengan kasus Diabetes Melitus: Sebelum dirujuk pada
fasilitas kesehatan lain, maka pasien haruslah memenuhi kriteria untuk
dirujuk seperti adanya kerusakan target organ atau komplikasi dari
diabetes seperti KAD, nefropati, neuropati, retinopati, cardiomyopati atau
DM tipe 1 atau 2 dengan insulin dependent atau Diabetes Gestasional.
DM tipe 2 tanpa komplikasi dapat dirujuk apabila setelah pemberian 2
obat dan diet sehat pasien tidak mengalami perbaikan selama 2-3 bulan.
d. Rujukan dengan kasus Hipertensi: Sebelum dirujuk pada fasilitas
kesehatan lain, maka pasien haruslah memenuhi kriteria seperti pasien
memiliki hipertensi non esensial atau pasien tidak mencapai target
tekanan darah setelah 2-3 bulan pengobatan. Pada kondisi hipertensi non
esensial dilakukan rujukan ke dokter spesialis untuk dilakukan evaluasi
dan pengobatan terlebih dahulu. Jika pasien dalam kondisi stabil dan
dapat ditangani di Puskesmas, maka rumah sakit melakukan rujukan balik
ke Puskesmas.

DIREKTUR RSUD PALABUHANRATU

KABUPATEN SUKABUMI

dr. Asep Rustandi

NIP 196506261989031005