NOTA KESEPAHAMAN
DENGAN
TENTANG
PENGGUNAAN AMBULANS DESA DALAM PELAYANAN PENANGGULANGAN
KEGAWATDARURATAN MEDIS PRA UNIT GAWAT DARURAT
NOMOR : / / 2017
NOMOR : / / 2017
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari Senin, tanggal bulan tahun Dua ribu
delapan belas), adalah :
1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Jabatan : Kepala RSUD Palabuhnaratu Puskesmas. Yang berkedudukan dan berkantor .
2 Palabuhnaratu
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pengertian
1. Pelayanan Ambulan Terpadu adalah sebuah sistem yang merupakan koordinasi berbagai
multi sektor dan didukung berbagai kegiatan profesi (multi disiplin dan multi profesi) untuk
menyelenggarakan pelayanan terpadu bagi penderita gawat darurat baik dalam keadaan
sehari-hari maupun dalam keadaan bencana.
2. Pelayanan Ambulan Terpadu adalah suatu jejaring provider yang menyelenggarakan upaya
penanggulangan penderita gawat darurat baik untuk kejadian sehari-hari maupun saat
ekskalasi kejadian bencana secara kontinum dan terkoordinasi pada penduduk di
Palabuhanratu. Dalam pelayanan sehari-hari saat ini Pelayanan Ambulance di RSUD
Palabuharatu terdiri atas ambulan medis dan ambulance jenazah.
3. Pasien/ korban adalah seorang atau lebih yang memerlukan pelayanan kesehatan yang
bersifat GAWAT-DARURAT (gawat = mengancam jiwa dan Darurat = perlu pertolongan
segera) di wilayah ,,,,,,,,,,,,,,,,,
4. Pelayanan Kesehatan Kegawatdaruratan pra UGD adalah pelayanan kesehatan yang bersifat
GAWAT-DARURAT, berupa : Kecelakaan Lalu lintas, Pertolongan Pertama pada penyakit
yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk ke UGD RSUD Palabuhanratu
5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL) adalah rumah sakit tingkat Kabupaten
Sukabumi yang telah bekerja sama (MOU) dengan RSUD Palabuhanratu antara lain, RSUD
Sekarwangi, RSUD Syamsudin, Puskesmas wilayah 4 Sukabumi.
BAB II
Pasal 2
Ruang Lingkup
1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan
diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi kebutuhan dan hak
masyarakat khususnya penggunaan mobil ambulans desa dalam penanganan pelayanan
kesahatan dasar yang bermutu,tanggap,cepat dan terjangkau meliputi Kecelakaan Lalu lintas,
Kecelakaan akibat kerja, Pertolongan Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat
sebelum dirujuk ke IGD RSUD Palabuhanratu.
2. Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA adalah berkoordinasi dengan PIHAK
PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan Pelayanan Ambulan Terpadu dalam hal :
a. Standar pelayanan
b. Peningkatan kompetensi sopir ambulan
.
Pasal 3
Maksud dan Tujuan
1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan mobil ambulans
RSMS guna memperlancar / mempermudah pelayanan kesehatan yang bersifat gawat darurat
kepada masyarakat di ................................. dengan saling menguntungkan Kedua Belah
Pihak.
2. Maksud perjanjian kerja sama ini adalah untuk melaksanakan kegiatan Pelayanan
Ambulan Terpadu .
3. Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan untuk
diberlakukan terhadap PIHAK KEDUA dalam berkoordinasi dengan PIHAK PERTAMA
untuk menjamin agar kegiatan Pelayanan Ambulan Terpadu dapat dilaksanakan secara
lancar, professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan, serta menerapkan
prinsip “kebijakan - kebijakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 4
Hak
Pasal 5
Kewajiban
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:
a. Melaporkan kondisi pasien kepada petugas jaga ..................................... sebelum pasien di
bawa oleh ambulans desa apabila korban / pasien terdiri atas dua orang atau lebih dalam
waktu yang bersamaan.
b. Melaporkan rujukan langsung dari desa ke FKTL kepada PIHAK KEDUA paling lambat
2x 24 jam
c. Aktif mengikuti arahan mengenai standart transportasi rujukan yang didaakan oleh
PIHAK PERTAMA
d. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama.
BAB IV
Pasal 6
Komunikasi/Korespondensi
(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan perjanjian ini
dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila tertulis harus ditanda
tangani oleh pihak yang berwenang, selanjutnya disampaikan ke alamat dibawah ini:
a. Kantor ……
telp.
(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima oleh para
Pihak.
Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) Tahun, terhitung sejak ...................................................
dan dapat diperpanjang kembali untuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan masa
perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.
Pasal 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini telah
selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan Kedua Belah
Pihak.
(2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak
melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang
tercantum dalam perjanjian.
(3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum pihak tetap
terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.
Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang pendapat yang
timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.
Pasal 11
LAIN – LAIN
Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini dicantumkan hanya untuk memudahkan PARA
PIHAK dalam perjanjian kerjasama ini, oleh karenanya judul tersebut tidak mempengaruhi arti atau
memberikan interpretasi apapun atas ketentuan – ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini.
Pasal 12
PENUTUP
Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja sama ini pada hari dan
tanggal tersebut diatas.