PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

PRAKTEK DOKTER PRIBADI DR. ANI SURYANI

DENGAN UPTD PUSKESMAS WERU
TENTANG
PELAYANAN TRANSPORTASI AMBULANS DI
PRAKTEK DOKTER PRIBADI DR. ANI SURYANI
Nomor :

Pada hari ini tanggal DUA PULUH DELAPAN bulan MEI tahun DUA RIBU DUA PULUH,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. ANI SURYANI

Tempat / tanggal lahir : SUKABUMI, 11 FEBRUARI 1993
Pekerjaan : DOKTER UMUM
Alamat : JL. WATUBONANG RT 02 RW 05, DESA
WATUBONANG, KECAMATAN TAWANGSARI
KEBUPATEN SUKOHARJO, PROVINSI JAWA
TENGAH.

Berindak untuk dan atas nama DOKTER PRAKTEK PRIBADI selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. DEWI KARTIKASARI

NIP : 197404072006042020
Pekerjaan : KEPALA PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS
WERU
Alamat : JL. BRINGIN NO. 09 WERU

Bertindak dan atas nama Pribadi, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa masing – masing pihak sepakat untuk mengikatkan
diri dalam suatu perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan sebagaimana tercantum
dibawah ini :

Pasal 1
 PENGERTIAN

1. Praktek Dokter pribadi adalah praktek kedokteran dengan rangkaian

kegiatan yang dilakukan oleh dokter dalam melaksanakan upaya kesehatan.
2. Pelayanan Transportasi Ambulans adalah Ambulans Gawat Darurat untuk
melakukan evakuasi pasien gawat darurat, yaitu evakuasi pasien yang tidak
mengalami ancaman jiwa dan korban dalam keadaan cukup baik/stabil/sudah
memungkinkan untuk dipindahkan.

Pasal 2
RUANG LINGKUP KESEPAKATAN

1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

mengikatkan diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk
memenuhi kebutuhan dan hak masyarakat khususnya penggunaan mobil
ambulans dalam penanganan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu,
tanggap, cepat dan terjangkau meliputi Kecelakaan Lalu lintas, Kecelakaan
akibat kerja, Pertolongan Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat
sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.
2. Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil Ambulans
membantu PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan Sistem
Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT).

Pasal 3
Maksud dan Tujuan

1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan

mobil ambulans guna memperlancar/mempermudah pelayanan kesehatan
 yang bersifat gawat darurat kepada masyarakat dengan saling
menguntungkan Kedua Belah Pihak.
2. Maksud perjanjian kerja sama ini adalah untuk melaksanakan kegiatan Sistem
Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) .
3. Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan
untuk diberlakukan terhadap PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil ambulans,
dalam membantu PIHAK PERTAMA untuk menjamin agar kegiatan Sistem
Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) dapat dilaksanakan secara
lancar, professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan, serta
menerapkan prinsip “kebijakan - kebijakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA serta peraturan perundang – undangan yang berlaku.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4
Hak

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien;
b. Menghubungi PIHAK KEDUA jika terjadi kegawatdaruratan di praktek dokter
pribadi yang menimpa pasien yang mana memerlukan penggunaan mobil
ambulans beserta kelengkapannya.
c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA
malalaikan kewajibannya.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Mendapatkan jasa medis sesuai dengan peraturan daerah setempat.
b. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA
melalaikan kewajibannya.

Pasal 5
 Kewajiban

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Melaporkan kondisi pasien kepada dokter jaga SPGDT sebelum pasien di bawa
oleh ambulans SPGDT maupun pasien yang akan di bawa oleh ambulans.
b. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian
kerjasama.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Memberikan pelayanan mobil ambulans jika sewaktu - waktu dihubungi oleh
PIHAK PERTAMA
b. Merujuk pasien ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD), kecuali : Pasien atau
keluarga minta di rujuk ke RS lain dengan mengkonfirmasikan kondisi pasien
ke RS yang akan dituju
c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian
kerjasama ini;

BAB IV

Pasal 6
Komunikasi/Korespondensi

(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan
perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon),
apabila tertulis harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang,
(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima
oleh para Pihak.

Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) Tahun, terhitung sejak Tanggal 28 bulan
MEI Tahun 2021 s/d 2022 (28/03/2019-2022), dan dapat diperpanjang kembali
untuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan masa perjanjian sesuai dengan
kesepakatan Kedua Belah Pihak.

Pasal 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama
ini telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan
kesepakatan Kedua Belah Pihak.
(2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah
satu pihak melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan
ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam perjanjian.
(3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang
belum pihak tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan /

silang pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.

Pasal 11
LAIN – LAIN
Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini dicantumkan hanya untuk
memudahkan PARA PIHAK dalam perjanjian kerjasama ini, oleh karenanya judul
tersebut tidak mempengaruhi arti atau memberikan interpretasi apapun atas
ketentuan – ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini.

Pasal 12
PENUTUP

Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja

sama ini pada hari dan tanggal tersebut diatas.

Ditandatangani di : Weru
Pada tanggal : 28 Mei 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. ANI SURYANI Dr. DEWI KARTIKASARI