PERJANJIAN KERJA SAMA

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU)

KLINIK MATA AZZAHRA
DENGAN
BLUD RSUD KOTA BAUBAU
TENTANG
PENGGUNAAN AMBULANS DALAM PELAYANAN PENANGGULANGAN
KEGAWATDARURATAN MEDIS PRA RUMAH SAKIT
NOMOR :
NOMOR :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari Selasa 8 februari 2022 adalah :
1. dr. Sulyanti Rachman Badawi, S.PM.M.Kes
Penanggung Jawab Klinik Mata Azzahra yang bertindak untuk dan atas nama
KLINIK MATA AZZAHRA yang berkedudukan dan berkantor di Jln. Seram No.
21, Kel. Tomba, Kec. Wolio, Kota Baubau
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : dr. Lukman, Sp.PD
Direktur BLUD RSUD KOTA BAUBAU yang bertindak untuk dan atas nama
BLUD RSUD Kota Baubau yang berkedudukan dan berkantor di Jln. Drs. Halaka
Manarfa, Kel. Baadia Kec. Murhum Kota Baubau
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pengertian
1. Klinik Mata Azzahra adalah Klinik yang menyelenggarakan upaya
penanggulangan penderita gawat darurat
2. Pasien/korban adalah seorang atau lebih yang memerlukan pelayanan kesehatan
yang bersifat GAWAT-DARURAT (gawat = mengancam jiwa dan Darurat = perlu
pertolongan segera).
3. Pelayanan Kesehatan Kegawatdaruratan pra Rumah Sakit adalah pelayanan
kesehatan yang bersifat GAWAT-DARURAT yang dalam hal ini berupa
Kecelakaan, Pertolongan Pertama pada penyakit atau kesehatan yang bersifat Gawat
Darurat sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.
 BAB II
Pasal 2
RUANG LINGKUP
1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
mengikatkan diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi
kebutuhan dan hak masyarakat khususnya penggunaan mobil ambulans dalam
penanganan Pelayanan Kesehatan, Pertolongan Pertama pada penyakit yang bersifat
Gawat Darurat sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.
2. Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil Ambulans
membantu PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan Sistem
penanggulangan atau pertolongan pertama Gawat Darurat Pra Rumah Sakit.

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan mobil
ambulans guna memperlancar/mempermudah pelayanan kesehatan dan kecelakaan
yang bersifat gawat darurat
2. Maksud perjanjian kerja sama (PKS) ini adalah untuk melaksanakan
kegiatan sistem penggulangan gawat darurat rujukan Pra Rumah Sakit.
3. Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan
untuk diberlakukan terhadap PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil ambulans,
dalam membantu PIHAK PERTAMA untuk menjamin agar kegiatan sistem
penanggulangan gawat darurat rujukan Pra Rumah Sakit dapat dilaksanakan secara
lancar, professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan, serta
menerapkan prinsip “kebijakan-kebijakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
serta peraturan perundang–undangan yang berlaku.
 BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 4
Hak
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:
a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien
b. Menghubungi PIHAK KEDUA jika terjadi kegawatdaruratan medis yang mana
memerlukan penggunaan mobil ambulans beserta kelengkapannya
c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA
malalaikan kewajibannya.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:
a. Mendapatkan jasa medis sesuai tarif yang berlaku
b. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK
PERTAMA melalaikan kewajibannya.

Pasal 5
Kewajiban
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:
a. Melakukan komunikasi melalui telepon ke Blud Rsud Kota baubau bahwa akan
melakukan rujukan yan bersifat Gawat Darurat yan akan di bawa ambulans ke
RSUD Kota Baubau
b. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian
kerjasama.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:
a. Memberikan pelayanan mobil ambulans jika sewaktu - waktu dihubungi oleh
PIHAK PERTAMA
b. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian
kerjasama ini;
 BAB IV
PASAL 6
KOMUNIKASI/KORESPONDENSI
(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan
perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila
tertulis harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang, selanjutnya disampaikan ke
alamat dibawah ini:
a. Klinik Mata Azzahra
Jln Seram No.21 , Kelurahan Tomba, Kecamatan Wolio
HP : 081341616657

b. Blud Rsud Kota Baubau

Jln. Drs. Halaka Manarfa
HP :

(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima
oleh para Pihak.

Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) Tahun, terhitung sejak Tanggal 8 Februari
2022 dan dapat diperpanjang kembali untuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan
masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.

Pasal 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini
telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan
Kedua Belah Pihak.
(2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu
pihak melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang tercantum dalam perjanjian.
(3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum
pihak tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang

pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.

Pasal 12
PENUTUP
Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja sama
ini pada hari dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Sulyanti Rachman.B, SP.M.M.Kes dr. Lukman, Sp.PD