Nama : …………………………………………………….
Nomor KTA HAKLI : …………………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Pendidikan terakhir *) : a. D3 Sanitasi/ D3 Kesehatan Lingkungan.
b. S.Tr. SL / S.Tr. KL/ S.Tr. Kes
c. S.K.M Kesling berlatar belakang pendidikan D3
Sanitasi / Kesehatan Lingkungan
d. S.K.M/ Sarjana lain berlatar belakang pendidikan D3
Sanitasi / Kesehatan Lingkungan
e. S.K.M Kesling lulus sebelum 17 Oktober 2014
f. S.K.M Kesling / S.K.L lulus setelah 17 Oktober 2014
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk mengikuti Upacara Angkat
Sumpah/Janji Profesi Tenaga Sanitasi Lingkungan (Sanitarian).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.
………………………, ………………………….20…..
Yang menyatakan
( )
No KTA: ………………………………
*) Pilih Salah satu (dilingkari)