Anda di halaman 1dari 4

Lampiran 3.

Pernyataan Kesediaan Mengikuti Upacara Angkat Sumpah/Janji Profesi Tenaga


Sanitasi Lingkungan (Sanitarian)

PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI UPACARA ANGKAT SUMPAH/JANJI PROFESI TENAGA


SANITASI LINGKUNGAN (SANITARIAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya

Nama : …………………………………………………….
Nomor KTA HAKLI : …………………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Pendidikan terakhir *) : a. D3 Sanitasi/ D3 Kesehatan Lingkungan.
b. S.Tr. SL / S.Tr. KL/ S.Tr. Kes
c. S.K.M Kesling berlatar belakang pendidikan D3
Sanitasi / Kesehatan Lingkungan
d. S.K.M/ Sarjana lain berlatar belakang pendidikan D3
Sanitasi / Kesehatan Lingkungan
e. S.K.M Kesling lulus sebelum 17 Oktober 2014
f. S.K.M Kesling / S.K.L lulus setelah 17 Oktober 2014

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk mengikuti Upacara Angkat
Sumpah/Janji Profesi Tenaga Sanitasi Lingkungan (Sanitarian).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

………………………, ………………………….20…..

Yang menyatakan

( )
No KTA: ………………………………
*) Pilih Salah satu (dilingkari)

Anda mungkin juga menyukai