FORMULIR CEKLIST PENILAIAN KRITERIA ISOLASI MANDIRI COVID-19

NAMA KK : ………………………………..
ALAMAT : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
NO KONTAK/HP : …………………………………
DATA KELUARGA/ PENGHUNI RUMAH:
N
NAMA L/P TGL LAHIR/UMUR KONFIRMASI ()
O

PENILAIAN :
KRITERIA ADA (1) TIDAK (0)
1 TEMPAT
a. Tersedia ruangan/ kamar terpisah
b. Ventilasi kamar baik (Pintu dan Jendela terbuka)
c. Fasilitas MCK terpisah dan bersih
d. Tempat sampah tertutup

2. KONDISI KELUARGA
a. Ada anggota keluarga rentan *) ………………………
b. Ada anggota keluarga Comorbid **) …………………………
c. Kesediaan semua untuk patuh pada protokol kesehatan***)
d. Ada anggota keluarga yang mampu merawat pasien

3. SARANA PRASARANA
a. Ketersediaan air bersih, listrik
b. Ketersediaan perlengkapan CTPS dengan air mengalir
c. Ketersediaan pangan dan perlengkapan terpisah
d. Ketersediaan perlengkapan kebersihan
e. Ventilasi udara dan cahaya rumah baik

4. KONDISI LINGKUNGAN
a. Keamanan fisik (dari tindak kriminal, dll)
b. Keamanan psikis (dari stigma penolakan, dll)
c. Kebersihan rumah dan lingkungan
d. Dukungan lingkungan (warga sekitar/ pemerintah/ …………)
TOTAL NILAI
*)Kelompok Rentan : adalah balita, ibu hamil dan lanjut usia (> 60 tahun) …. Isikan di ceklist
**)Comorbid : adalah Penyakit penyerta, misalnya penyakit jantung, paru, ginjal,
Hipertensi, DM, kanker, dll…. Isikan di ceklist
***)Protokol kesehatan meliputi : pakai masker bedah, menjaga jarak,CTPS, kelola sampah/ limbah,
desinfeksi, ukur suhu 2x sehari, melaporkan rutin kondisi kesehatan
CATATAN :

…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..

REKOMENDASI:

Berdasarkan data dan hasil penilaian kriteria pada Formulir Ceklis ini dapat
direkomendasikan sebagai berikut :

N REKOMENDASI ISOLASI MANDIRI

N A M A PASIEN
O DIRUMAH() FASILITAS LAIN()

Mengetahui, Klaten, …………………………..

Kepala Puskesmas ……………………….. Petugas Pelaksana

……………………………………… …………………………………