Nomor : /Pengprov Jateng /VII/2022

Lampiran : Lampiran 1

TATA TERTIB UPACARA ANGKAT SUMPAH/JANJI PROFESI

TENAGA SANITASI LINGKUNGAN SECARA LURING / DARING
SABTU, 23 JULI 2022

1. Registrasi keanggotan HAKLI melalui web hakli.or.id dengan menu Registration.

2. Peserta angkat sumpah bisa anggota HAKLI lama dan baru.
3. Cara mendaftar sumpah profesi Tenaga Sanitasi Lingkungan (sanitarian) sebagai berikut:
a. Mendaftar melalui https://bit.ly/SUMPROFSEMPROVJATENG
b. Mengisi formulir rencana sumpah profesi sanitarian dengan mencantumkan no. KTA .
4. Membayar uang pendaftaran sebesar Rp 200.000,- melalui rekening HAKLI Jawa tengah AYUSTI VOLANITA
melalui Bank Mandiri dengan nomor rekening 9000043536755.
5. Calon peserta setelah melakukan pembayaran tidak langsung mendapatkan akan diberikan soft copy Tata tertib
upacara angkat sumpah profesi, Sumpah/Janji Profesi Tenaga Sanitasi Lingkungan, Surat Pernyataan
Mengucapkan Sumpah/Janji Profesi Tenaga Sanitasi Lingkungan, Surat Pernyataan Mematuhi dan
Melaksanakan Ketentuan Etika Profesi Tenaga Sanitasi Lingkungan dan Pernyataan Kesediaan Untuk
Mengikuti Sertifikasi Kompetensi (khusus bagi S.KM peminatan Kesling dan S.KL bukan berlatarbelakang
pendidikan vokasi).
6. Tautan (link) angkat sumpah dikirimkan melalui e-mail atau WA (menjelang acara). Log in sesuai dengan
link yang telah disampaikan melalui e-mail atau WA.
7. Calon peserta angkat sumpah harus sudah siap 30 (tiga puluh) menit sebelum acara dimulai.
8. Bagi Calon peserta l u r i n g angkat sumpah harus sudah siap 30 (tiga puluh) menit sebelum acara dimulai di
MG setos Semarang yang berasal dari wilayah Jawa Tengah.
9. Mengisi daftar hadir bagi yang hadir secara luring maupun secara daring (link menyusul).
10. Memakai baju seragam batik HAKLI pada saat melaksanakan sumpah/janji (bagi yang punya), apabila
tidak punya dapat memakai baju putih lengan panjang bawahan/celana hitam.
11. Tersedianya jaringan internet yang memadai bagi peserta luring.
12. Membuka video personal selama mengikuti prosesi sumpah/janji.
13. Mengikuti semua rangkaian prosesi sumpah/janji sesuai dengan tertib dan latar belakang yang bersih
(tidak pakai background virtual) dalam suasana khidmat.
14. Peserta berdiri pada saat:
a. Menyanyikan lagu Indonesia Raya dan Mars HAKLI.
b. Prosesi angkat sumpah/janji profesi Tenaga Sanitasi Lingkungan.
15. Pendaftaran ditutup pada 15 Juli 2022.
 Nomor : /Pengprov Jateng /VII/2022
Lampiran : Lampiran 2

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK MENGIKUTI KUALIFIKASI KOMPETENSI

(Khusus bagi S.KM peminatan Kesling dan S.KL yang lulus setelah Oktober 2014 dan
tidak
berlatar pendidikan vokasi)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya

Nama : …………………………………………………….
Nomor KTA HAKLI : …………………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………….
Pendidikan terakhir : …………………………………………………….
Institusi Pendidikan : …………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk mengikuti Kualifikasi

Kompetensi sebagai kelengkapan mendapatkan STR Tenaga Sanitasi Lingkungan (Sanitarian)
dan atas segala hal yang terkait dalam pernyataan ini menjadi ketentuan sarat yang wajib
dipatuhi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

………………………, ………………………….20…..
Yang menyatakan
Meterai 10000

( )
No KTA: ………………………………
 Nomor : /Pengprov Jateng /VII/2022
Lampiran : Lampiran 3

FORMULIR PENDAFTARAN MENGIKUTI UPACARA ANGKAT SUMPAH/JANJI

PROFESI TENAGA SANITASI LINGKUNGAN (SANITARIAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya

Nama : …………………………………………………….
Nomor KTA HAKLI : …………………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Pendidikan terakhir *) : a. D3 Kesehatan Lingkungan/ D3 Sanitasi.
b. S.Tr. KL/ S.Tr. SL
c. S.K.M Kesling berlatar belakang pendidikan
D3/D4 Kesling/ Sanitasi Lingkungan
d. S.K.M/ Sarjana lain berlatar belakang
pendidikan D3/D4 Kesling/ Sanitasi Lingkungan
e. S.K.M Kesling lulus sebelum 17 Oktober 2014
f. S.K.M Kesling / S.K.L lulus setelah 17 Oktober 2014

Mendaftarkan diri untuk mengikuti Upacara Angkat Sumpah/Janji Profesi Tenaga

Sanitasi Lingkungan (Sanitarian).

Demikian formulir pendaftaran ini saya isi dengan penuh kesadaran dan penuh rasa
tanggung jawab.

………………………, ……………………20…..

Pendaftar

( )
No KTA: ………………………………
*) Pilih Salah satu (dilingkari)
 Nomor : /Pengprov Jateng /VII/2022
Lampiran : Lampiran 4

PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI UPACARA ANGKAT SUMPAH/JANJI PROFESI

TENAGA SANITASI LINGKUNGAN (SANITARIAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya

Nama : …………………………………………………….
Nomor KTA HAKLI : …………………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Pendidikan terakhir *) : a. D3 Kesehatan Lingkungan/ D3 Sanitasi.
b. S.Tr. KL/ S.Tr. SL
c. S.K.M Kesling berlatar belakang pendidikan
D3/D4 Kesling/ Sanitasi Lingkungan
d. S.K.M/ Sarjana lain berlatar belakang
pendidikan D3/D4 Kesling/ Sanitasi Lingkungan
e. S.K.M Kesling lulus sebelum 17 Oktober 2014
f. S.K.M Kesling / S.K.L lulus setelah 17 Oktober 2014

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk mengikuti Upacara

Angkat Sumpah/Janji Profesi Tenaga Sanitasi Lingkungan (Sanitarian).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung
jawab.

………………………, …………………….20…..
Yang menyatakan

( )
No KTA: ………………………………
*) Pilih Salah satu (dilingkari)