Blitar, September 2018

Kepada
Yth. Bupati Blitar
di
BLITAR

Perihal : Lamaran Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah

di lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan dan jurusan :
Alamat rumah :
No. Telp. Rumah / HP :
Pekerjaan yang dilamar *)
Formasi :
Nama Jabatan :
Unit Kerja Penempatan :

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati Blitar, untuk dapatnya diterima sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm 2 (dua) lembar berlatar belakang merah, dengan nama
dan Nomor pendaftaran ditulis di bagian belakang pasfoto;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) dan KK yang masih berlaku yang telah dilegalisir 1
(satu) lembar;
3. Fotocopy ijazah terakhir dan transkip akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang 1 (satu) lembar;
4. Akreditasi Program Studi saat kelulusan;
5. Foto copy Lembar Pendaftaran Online;
6. Surat Keterangan dokter tentang jenis/tingkat disabilitas (Untuk formasi khusus disabilitas);
7. Surat keterangan predikat kelulusan dan penyetaraan ijazah (Untuk Lulusan Luar Negeri);
8. Dokumen persyaratan pendukung sesuai pengumuman.
Demikian permohonan saya, dan atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

ttd kena materai 6000

(.....................)
 SURAT KETERANGAN DISABILITAS
DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS
PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ............................................................................ L/P
Jabatan yang dilamar : ............................................................................
Kualifikasi pendidikan : ............................................................................
Umur/Tgl Lahir : ............................................................................
Alamat KTP : ............................................................................
............................................................................

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional oleh Dokter

Pemerintah bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas
(cacat fisik),
berupa: ............................................................................

dan membutuhkan alat bantu berupa: ………………..

Berdasar hasil dari pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan masih bisa ditingkatkan
melalui terapi dengan alat bantu serta dapat/tidak dapat*) melaksanakan tugas
kedinasan pada jabatan tersebut di atas apabila diterima sebagai CPNSD Pemerintah
Kabupaten Blitar.

……………, September 2018

Dokter ,……………………

(……………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan :
Formasi yang dilamar :
Alamat rumah :

Dengan ini menyatakan bersedia di tempatkan dan mengabdi di seluruh wilayah

Pemerintah Kabupaten Blitar serta tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada
tekanan dari pihak lain serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut
di muka pengadilan.

.............,tgl bulan tahun

ttd kena materai 6000

Nama Lengkap
 CONTOH BENTUK ISIAN PADA AMPLOP LAMARAN

Amplop Lamaran warna coklat polos ukuran 40 x 27 cm

FORMASI : UMUM/KHUSUS
TENAGA : TENAGA GURU/KESEHATAN/TEKNIS/EKS TH-K2
JABATAN : (Contoh : Guru IPA)

PENDIDIKAN/JURUSAN : -----

KEPADA
Yth. BUPATI BLITAR
d/a Sekretariat Panitia Pengadaan
CPNS Kab.Blitar (WISMA MURADI –
Jl.Merdeka No.4 Blitar 60232)