Kepada
Yth. Bupati Blitar
di
BLITAR
Dengan hormat,
dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati Blitar, untuk dapatnya diterima sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm 2 (dua) lembar berlatar belakang merah, dengan nama
dan Nomor pendaftaran ditulis di bagian belakang pasfoto;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) dan KK yang masih berlaku 1 (satu) lembar;
3. Fotocopy ijazah terakhir dan transkip akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang 1 (satu) lembar;
4. Akreditasi Program Studi saat kelulusan;
5. Foto copy Lembar Pendaftaran Online;
6. Surat Keterangan dokter tentang jenis/tingkat disabilitas (Untuk formasi khusus disabilitas);
7. Surat keterangan predikat kelulusan dan penyetaraan ijazah (Untuk Lulusan Luar Negeri);
8. Dokumen persyaratan pendukung sesuai pengumuman.
Hormat saya,
(Suprapto)
SURAT KETERANGAN DISABILITAS
DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS
PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH
Berdasar hasil dari pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan masih bisa ditingkatkan
melalui terapi dengan alat bantu serta dapat/tidak dapat*) melaksanakan tugas
kedinasan pada jabatan tersebut di atas apabila diterima sebagai CPNSD Pemerintah
Kabupaten Blitar.
Dokter ,……………………
(……………………………)
CONTOH BENTUK ISIAN PADA AMPLOP LAMARAN
FORMASI : UMUM
TENAGA : TENAGA GURU
JABATAN : Guru Matematika
PENDIDIKAN/JURUSAN : S1-Pendidikan Matematika
KEPADA
Yth. BUPATI BLITAR
d/a Sekretariat Panitia Pengadaan CPNS Kab.Blitar
(WISMA MURADI – Jl.Merdeka No.4 Blitar 66112)