CONTOH SURAT LAMARAN

Pamatang Raya, September 2023

Perihal : Permohonan mengikuti Seleksi Calon Kepada Yth. :

ASN Pemerintah Kabupaten Bapak Bupati Simalungun
Simalungun Formasi Tahun 2023 Di –
Pamatang Raya

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ......................................
b. Tempat/Tanggal lahir : ......................................
c. Jenis Kelamin : ......................................
d. NIK : ......................................
e. Pendidikan/Jurusan : ......................................
f. Formasi yang dilamar : ......................................
g. Unit Kerja yang dilamar : ......................................
h. Agama : ......................................
i. Alamat : ......................................
- Desa/Kelurahan*) : ......................................
- Kecamatan : ......................................
- Kabupaten/Kota*) : ......................................
- Propinsi : ......................................
- Nomor HP/WA : ......................................

dengan ini Saya mengajukan permohonan kepada Bapak, agar kiranya berkenan menerima Saya untuk
mengikuti Seleksi Penerimaan Calon ASN di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simalungun Tahun
Anggaran 2023.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran dengan lampiran pada aplikasi
SSCASN sebagai berikut :
1. File Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. File Pas foto terbaru berwarna latar belakang merah;
3. File Asli Ijazah dari Sekolah/Perguruan Tinggi sesuai dengan kualifikasi pendidikan jabatan yang
dilamar;
4. File Asli Daftar Nilai Ijazah/Surat Tanda Lulus/Transkrip Nilai Akademik atau sebutan lain sesuai
dengan kualifikasi pendidikan jabatan yang dilamar;
5. File Surat Pernyataan 5 (lima) poin sesuai dengan anak lampiran IV Keputusan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 1 tahun 2019, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Badan
Kepegawaian Negara Nomor 18 Tahun 2020 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja
6. File Surat Pengalaman Kerja pada Instansi Pemerintah/Swasta.
7. File Surat Keterangan Aktif Bekerja.
8. File Surat Tanda Registrasi (STR) yang dipersyaratkan sesuai dengan kualifikasi pendidikan pada
jabatan Tenaga Kesehatan*;
9. File Surat Keterangan Penyandang Disabilitas dari rumah sakit milik pemerintah* Demikian

permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Hormat saya,

Meterai Rp.
10.000,-

(............... nama lengkap.....................)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………........................................…….

Tempat dan Tanggal lahir : ……………………………........................................…….

Agama : ……………………………........................................…….

Alamat : ……………………………........................................…….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai
Swasta atau Pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi Anggota atau Pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan Instansi Pemerintah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pamatang Raya,......................................2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.
10.000,-

(............... nama lengkap......................)