SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DOKUMEN
PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) BKKBN
TAHUN 2017
Sehubungan dengan pengumuman Nomor: ............. tanggal ................... perihal Pelaksanaan
Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Tahun anggaran 2017, saya yang bertanda
tangan dibawah ini:

Nama : .......................................
Tempat/tanggal lahir : .......................................
No. KTP : .......................................
Alamat : .......................................
No Telefon : .......................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh dokumen yang disampaikan kami isi dengan data/informasi yang benar.
2. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia.
3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah kami
sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir disampaikan seluruh dokumen persyaratan yang

ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab,
atas perhatian yang baik diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp. 6.000,-

Nama .........................