SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat , Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. Induk Kependudukan :
Formasi yang dilamar : 1. ...............................................
2. ...............................................
3. ...............................................
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia membayar denda sebesar Rp.50.000.000,-
(lima puluh juta rupiah) apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi /tes
CPNS Tahun 2014 di lingkungan Pemerintah Kota Banjarbaru.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan apabila saya
mengingkarinya bersedia dituntut secara hukum di pengadilan

..............., .....................2014
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000,-

......................................