SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .............................................................
Status Dalam Keluarga : .............................................................
Nomor KK : .............................................................
Nomor KTP : .............................................................
Alamat : Dusun ..................... Rt. ....... Rw. ...... Desa Pawindan
: Kecamatan Ciamis Kabupaten Ciamis
: Provinsi Jawa barat

Dengan ini menyatakan:

1. Saya akan pindah domisili dari alamat sebagaimana tersebut diatas ke
alamat baru yaitu:
......................................................................................................................
....................................................................................................................
2. Bersedia menyerahkan dokumen kependudukan berupa Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) Asli.
3. Bersedia membuat Kartu Keluarga baru untuk anggota keluarga yang tidak
pindah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnyaguna
kelengkapan permohonan Surat Keterangan Pindah WNI antar Kabupaten/ Kota
atau Provinsi.

Ciamis, .......................................
Yang membuat Pernyataan

Materai Rp.
6.000,-

.......................................