PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Alamat : Jalan Sungai Kumisik No. 01 Wanasari Kec. Margasari Kab. Tegal Kode Pos 52463

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomer : 079/01004/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wanasari, Kecamatan Margasari
Kabupaten Tegal
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : SAHID
NIK : 3328013112480120
Tempat/tgl lahir : Tegal, 31-12-1948
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat Desa Wanasari RT 001 RW 002 Kec. Margasari Kab.
:
Tegal

Selanjutnya orang tersebut di atas pada KK dengan no 3328010607110040 tertera nama

SACHID sedangkan pada E-KTP dengan nomor NIK 3328013112480120 tertera nama SAHID.
Selanjutnya kedua nama orang tersebut benar – benar nama satu orang yang sama.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wanasari, 21 April 2021

Pemohon Kepala Desa Wanasari

SACHID Drs. SIRYADI